18例输尿管梗阻致急性肾衰竭患者的治疗体会

罗守章

输尿管梗阻是急性肾后性肾衰的主要病因之一。双侧输尿管或孤立肾输尿管梗阻时，临床上较早出现肾功能衰竭［1］，在短时间内即可导致氮质血症，如不及时处理可因尿毒症而危及生命。治疗分为急诊处理和后期治疗。我科在2003年2月至2008年6月共收治了输尿管梗阻致急性肾衰患者18例，临床治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科在2003年2月至2008年6月间急诊收治了输尿管梗阻致急性肾衰患者18例，男12例，女6例。年龄13～81岁，平均48.2岁。双输尿管梗阻17例，孤立肾输尿管梗阻1例。尿路结石者10例，腹膜后纤维化者2例，膀胱肿瘤阻塞输尿管口者1例，盆腔肿瘤侵及(或)压迫输尿管下段者2例(巨大卵巢囊肿1例，卵巢癌2例)，病因不明者3例。上述患者均以少尿或无尿1～6 d来诊。血生化检查:血尿素氮12.3～52.9 mmol/L，血肌酐173.6～1609.2 μmol/L，二氧化碳结合力10～21 mmol/L，血钾正常或升高，最高达7.1 mmol/L。所有病例均行B超、CT、X线摄片及(或)急诊经膀胱输尿管插管诊断为输尿管梗阻伴急性肾衰。

1.2 治疗方法 急诊行输尿管插管成功引流尿液者10例，其中单侧引流6例，双侧引流4例;输尿管镜取石3例;输尿管切开取石3例;肾造瘘2例(1例为经皮肾穿造瘘术，1例切开造瘘术)。以上病因未解除者均在1～12 d内根据病情进行了后期病因治疗。

2 结果

2例保留永久肾造瘘，其余16例均解除梗阻恢复生理排尿通道，梗阻症状消失;共有15例患者出现多尿期，持续1～2周。血尿素氮、肌酐随访，3 d～5个月内可恢复，恢复程度80%～100%。

3 讨论

输尿管梗阻伴急性肾衰的急诊处理原则是尽快缓解梗阻，为后期解除病因做准备。处理的关键在于成功地引流尿液［2］。经膀胱镜输尿管插管是急诊处理的首选措施，它具有以下优点:(1)操作简单，危险性小，短时间内即可改善梗阻症状;(2)避免切开造瘘给后期解决病因所造成的不便;(3)可对病情严重，不能耐受手术者实施;(4)可以在插管的同时或病情稳定后进行逆行造影，具有诊断和治疗的双重功能。插管应注意以下几点:①由经验丰富的转科医生实施，动作轻柔准确，避免不必要的输尿管损伤等并发症;②操作时间不宜过长，视野不清或插管过程不顺利时不必勉强操作;③输尿管导管留置时间一般1周左右，在抗生素保护下，最多也不要超过2周，以免加重输尿管炎症或引起感染。

肾造瘘术是急诊插管失败后紧急引流尿液的有效措施，其原则是在肾功相对良好侧实施手术。实践经验表明绝大多数双侧输尿管梗阻不是同时发生，急性肾衰一般是在一侧已有慢性梗阻的基础上，另一侧发生急性梗阻而引起。因此判断梗阻的时间，性质(急性或慢性)以及两侧梗阻间隔时间的长短对于手术具有重要的意义。由于IVP、ECT、MRI常受病情或急诊条件的限制，B超及CT影像常被作为主要参考依据。如肾皮质变薄，肾盂扩张明显，积水严重，提示有长时间的慢性梗阻;若为轻度积水则提示慢性梗阻时间较短或急性梗阻时间较长;如积水不明显则提示为急性梗阻。肾功能恢复快慢及程度与梗阻时间长短密切相关。有文献报道［3］，梗阻36 h内解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复;梗阻2周以上者45%～50%可恢复;3～4周者15%～30%可恢复。因此肾造瘘应在急性梗阻侧进行，如两侧梗阻时间间隔较短，则可在积水相对明显侧进行。在术式的选择上，积水明显时可行经皮肾造瘘，无明显积水则行切开肾造瘘。临床结果显示，输尿管梗阻导致的急性肾功能衰竭，除恶性肿瘤等病因外，若经及时合理的处理，预后良好。

［1］于永纲，姚华强，李学德，等.梗阻性肾功能衰竭的急诊处理.临床泌尿外科杂志，2001，18(20):70-71.

［2］Hamm M，Rathert P.Therapy of extrinsic ureteral obstruction by 2 parallel double-J ureteral stents.Urologe A，1999，38(2):150-155.

［3］Yeniyol CO，Tuna A，Yener H，et al.Bacterial colonization of double J stents and bacteriuria frequency.1nt Urol Nephrol，2002，34(2):199-202.