瑞芬太尼与异氟醚控制性降压在鼻内镜手术中的作用比较

陈小妹

鼻腔狭窄，血管丰富，术中止血困难，术中出血干扰术野，影响手术进程，为了减少出血，为术者提供一个比较清晰的视野，减少手术时间，控制性降压麻醉技术是常用的方法。瑞芬太尼有半衰期短，起效快，消除快的特点，除有镇痛作用外，还有剂量依赖的扩血管，心脏抑制作用。异氟醚是临床麻醉中常用的一种吸入性(挥发性)全身麻醉药，大量研究证据表明心肌缺血再灌注前及后即刻吸入该药能明显减轻心肌缺血再灌注损伤，对心肌有很好的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组鼻窦炎及鼻息肉患者共64例，均选择美国麻醉医师协会(ASA)所制定的诊断标准Ⅰ级～Ⅱ级，按数字随机法分为降压组和对照组各32例。降压组男19例，女13例，年龄13～53岁，体重38～76 kg;对照组男21例，女11例，年龄11～49岁，体重24～68 kg;两组患者ASA分级、年龄、性别、体重、血红蛋白等指标差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 实验组:术前肌肉注射鲁米那2 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg，入室后予监测仪监测 HR、DBP、SBP。实验组诱导:顺次静脉注射咪唑安定0.01 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，去氮给氧3 min后气管插管。麻醉维持丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼5 μg/(kg·h)，吸入2%～3% 异氟醚。维库溴胺首剂量的一半注入(视手术时间的需要)。手术结束前10 min停止输注丙泊酚并停止吸人异氟醚。对照组:以芬太尼等效价代替瑞芬太尼镇痛，余诱导同试验组，维持用芬太尼1～2 μg/(kg·h)输注，丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，吸入2% ～3%异氟醚。则在手术结束前30～45 min停注芬太尼，手术结束前10 min停止吸人异氟醚与丙泊酚的输入。

1.3 统计分析 采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

本观察降压时间为45～95 min，平均降压时间(52.8±7.5)min，使平均动脉压(MAP)维持在60～70 mm Hg。两组虽出血差异有显著性(P＜0.05)，但总量均较少不足体重的10%，无需输血。实验组降压及恢复血压用时实验组较对照组短，比较差异有显著性(P＜0.05)。实验组麻醉复苏拔管时间较对照组短，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。降压期间心率(HR)，实验组与对照组的差异有统计学意义(P＜0.05)，两组降压过程中均未出现心律失常。

3 讨论

为减少出血、改善术野质量，在功能性鼻内镜手术的麻醉处理中常需采取控制性降压技术。应用血管扩张药、β受体阻滞剂、大剂量吸入麻醉药等降压药物或方法均有一些不良反应，因此，寻找一种更为安全有效的药物或方法来进行控制性降压，具有重要的临床意义。

理想的控制性降压药应起效快、药效稳定、半衰期短、无毒副作用，不引起反射性心率增快和反跳性高血压。本组结果显示，实验组的降压用时较迅速，与对照组差异有显著性(P＜0.05)，实验组降压维持期间心率与术前比较变化不大，组内比较(P＞0.05);对照组心率则维持较高水平，与术前比差异有显著性(P＜0.05);在降压维持期间两组比较心率差异有显著性(P＜0.05)。

瑞芬太尼是新型的阿片类受体激动剂，因其具有镇痛作用强，起效迅速、作用时间短、消除快这些独特的药理学特性，使其非常适合持续静脉给药。有关瑞芬太尼的降压机制目前尚未完全明了，有研究认为，雷米芬太尼降低血压的原因可能有以下几点:(1)通过突触前抑制减少突触后膜释放去甲肾上腺素;(2)作用于外周血管受体;(3)激发血管内皮产生一氧化氮(NO);(4)在血管局部释放血管活性物质;(5)通过兴奋迷走神经、抑制窦房结及直接扩张血管达到降压目的。

通过实验本人认为瑞芬太尼对血流动力学的影响主要通过兴奋迷走神经、松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降乐的目的。其是一种新型的超短效阿片类受体激动剂，降压效果较柔和，无反射性心率增快。芬太尼的麻醉和镇痛效果强，可是术中血流动力学更为稳定。

异氟醚降压主要通过扩张外围血管降低血管阻力，但其扩张血管能力不强，降压程度有限。单纯异氟醚降压存在一些不足，往往需要高浓度(4% ～5%)，而且降压速度慢，有时降压作用很弱，甚至加深麻醉后仍达不到降压的目的。需注意异氟醚吸人浓度＞1.6MAC(麻醉药的半数有效浓度，ED 50)时脑血流成倍增加，所以高浓度吸入异氟醚有增加颅内压的潜在危险，若协同异丙酚能增降压效果，则可减少其用量。停用异丙酚后血压也能很快恢复到降压前水平且稳定，降压及维持过程心率平稳。

瑞芬太尼联合异氟醚行控制性降压，具有起效快，升压迅速，且循环稳定，有效提高术野清晰度，无需再复合其他降压药物等优点，显著提高了手术质量。

［1］周学兰，王琛，谢红.控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用.苏州大学学报(医学版)，2006，26:169.

［2］王祥瑞，孙大全，杭燕南，等.异丙酚的血药浓度与临床效应的关系.中华麻醉学杂志，1996，16(5):292-294.