鼻内镜下修补脑脊液鼻漏的临床探讨

李涛

脑脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR)是耳鼻喉科常见疾病，其解剖结构复杂，手术风险大［1］。我科于2004～2009年共收治脑脊液鼻漏患者35例，均在鼻内镜下利用带蒂的中鼻甲黏膜瓣修补，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组CFR患者35例，其中男20例，女15例，年龄24～52岁。医源性6例，5例为鼻内镜鼻窦手术、l例为经蝶窦垂体腺瘤切除术后;自发性脑脊液鼻漏4例，2例漏出部位在鼻腔顶部、2例位于蝶窦后壁;外伤性25例，均发生在前颅底。除医源性的6例外，其余29例为2个月～3年。

1.2 临床表现 医源性6例中4例于鼻窦炎手术中开放蝶窦时，发现有清亮液体溢出，立即进行修复，2例在经蝶窦垂体腺瘤切除术后l0 d取出鼻腔填塞，鼻腔一直有清亮液体流出，保守治疗l周无效，行局麻下脑脊液鼻漏修复，3周后2次手术修复。其余29例21例有外伤史、10例无明显原因，鼻腔自发流出清亮不凝固液体，葡萄糖定量分析:大于1.7 mmol/L(30 mg)确诊为脑脊液鼻漏，经全身系统检查、鼻颅底CT及颅脑MRI检查后行鼻内镜下定位和修复。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 8例局麻、27例全麻，1%的利多卡因20ml加1‰肾上腺素2 ml，棉片浸取行双侧鼻腔表麻收缩，根据术前影像学检查初定脑脊液鼻漏的大致位置。将切除钩突或者中鼻甲的黏膜去骨后保存于生理盐水中备用。由于脑脊液鼻漏的长期存在，使鼻腔黏膜呈现灰白色并且略呈水肿状，术中仔细辨认，利用增加颅内压，用一根细吸引管顺着清亮液体流出或者灰白色黏膜的踪迹，向上寻找漏出部位。

1.3.2 修复方法 寻找到脑脊液鼻漏的部位后，快速输入甘露醇125 ml，降低颅内压。根据颅底骨质缺损大小选用相应的材料和方法。骨质缺损2 mm以内，用蘸有生物蛋白胶的小块明胶海绵覆盖创面上，再加盖蘸有生物蛋白胶的中鼻甲黏膜，大小超出创面2 mm左右，外加生物蛋白胶明胶海绵、涂有抗生素膏的膨胀海绵、碘仿纱条。骨质缺损大于2 mm，将蘸有生物蛋白胶的明胶海绵填入颅内适量，将蘸生物蛋白胶的中鼻甲或钩突黏膜嵌人缺损处;还可取阔筋膜和肌肉或脂肪，将肌肉或脂肪捣碎后填入颅内，将筋膜嵌于缺损处，外置填塞相同。

1.3.3 术后处理 高枕卧位，低盐饮食，避免咳嗽，保持大便通畅。甘露醇250 ml静脉滴注，2次/d，连续5 d。常规使用抗生素2周。鼻腔填塞l周取出碘仿纱条，2周取出膨胀海绵，4周后鼻内镜检查，观察3个月无脑脊液漏，手术成功。

2 结果

本组35例CFR患者中23例1次修复成功，术后无脑脊液鼻漏复发。随访6个月～2年未见脑脊液鼻漏远期复发、脑膜炎及鼻窦囊肿形成。

3 讨论

脑脊液鼻漏是耳鼻喉科及神经外科的常见病之一，按病因可分为外伤性、医源性和自发性3类，以外伤性多见，可在伤后立即出现，亦可伤后延迟发生［2］。伤后立即出现脑脊液鼻漏者，硬脑膜虽有撕裂，但没有硬脑膜缺损，常可自行愈合，应保守治疗至少2周，若仍未愈合再考虑手术治疗。除了病史及脑脊液定量分析外，术前鼻内镜及影像学检查对于缺损区的定位、判断缺损区的大小及了解相关区域的解剖关系等能提供较为准确的信息。脑脊液鼻漏的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是采取头高位、卧床休息、避免咳嗽和屏气、减少水的摄入等，可同时予以通便药，有些学者主张应用激素或利尿剂。手术治疗的方法主要分为颅内、颅外和鼻内镜修补三种。颅内法手术创伤大，并发症多，且手术成功率低，故现在仅限于大的骨质缺损或额窦后壁破坏者。颅外法的手术成功率同颅内法相差不大，应用范围仅限于额窦的缺损，其最大的缺点是面部遗留瘢痕。而鼻内镜法具有更高的治愈率和更低的并发症，被认为是最佳的治疗方法。脑脊液漏口定位是治疗关键。脑脊液鼻漏的修补材料很多，大致有腹部脂肪、阔筋膜、下鼻甲黏膜瓣、自体颅骨片、前额带蒂帽状腱膜，但多需另行切口取组织筋膜，手术时间长，增加患者的创伤，而且组织不易成活，可能再次形成脑脊液鼻漏。一般对于颅底骨折缝或小型骨缺损而脑脊液压力正常的患者，单纯鼻黏膜修补足以堵塞漏口，也可用纤维蛋白胶粘合修补这些小型漏口。对于漏口较小或筛窦手术中所致轻微脑脊液鼻漏，仅用医用生物胶粘和即可成功;对于漏口较大者，常需要2～3种材料结合使用［3］。总之，经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术在直视下操作，能够准确定位，损伤小，不损伤脑组织，避免开颅手术易致颅内并发症的危险，值得临床应用。

［1］陈亮.脑脊液鼻漏的诊断和治疗.中国临床神经外科杂志，2002，7(6):381.

［2］张红萍，张大良.经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术.山东大学基础医学院学报，2003，17(3):140.

［3］White DR，SeniorBA.Endoscopic repair of ce-rebrospinal fluid leaks after neurosurgical procedures.Am JOtolaryngo，2003，24(4):213.