钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的并发症原因分析及预防

宋资武

慢性硬膜下血肿系头部外伤后3周以上开始出现症状，钻孔引流是治疗慢性硬膜下血肿首选方法，其手术简单，创伤小，效果好［1］。2006年5月至2009年5月孟州市中医院外科施行钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿患者98例，发生并发症不同程度35例，现分析其出现的原因，总结防治对策，提高疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共98例，男62例，女36例，年龄49～86岁，平均68.6岁。病史3周至6个月，有明确头部外伤史45例。

1.2 临床表现 头痛、头昏65例，意识障碍39例，肢体不同程度偏瘫45例，昏迷伴一侧瞳孔散大2例。

1.3 影像学检查 全组均行头颅CT扫描或MRI扫描确诊。单侧血肿90例，双侧血肿8例;其中血肿呈高密度3例，低密度45例，等密度或混杂密度50例;血肿位于额颞区30例，位于额颞顶区33例，位于额颞顶枕区35例。血肿量64～144 ml，平均(75.3 ±22.6)ml。

1.4 手术方法 麻醉选用局麻或全麻。在血肿最厚处稍偏后，作一长约5cm直切口，撑开，在颅骨上钻直径约2.0cm的小孔，用咬骨钳扩大到3.0cm，骨孔缘用骨蜡封闭，硬脑膜悬吊，烧灼硬膜上血管，“十”切开硬脑膜。然后血肿慢性放出后，并用导尿管向血肿腔内注入0.9%氯化钠注射液缓慢冲洗，将血液冲洗干净。术毕在血肿腔内置入引流管，引流管周围填塞以明胶海绵，逐层缝合。术后患者取头低脚高位。积极给予抗炎、止血等治疗，给予静脉滴注生理盐水1000～1500 ml/d，一般用3～5 d，引流管放置3～4 d，术后8 d拆线。

2 结果

术后出现并发症35例，包括继发性颅内血肿4例，颅内积气26例，脑脊液漏3例，血肿复发5例，癫痫发作4例，颅内感染1例，心衰1例，其中9例合并多种并发症。本组治愈90例，其中一期治愈82例，二期治愈8例;未愈7例;死亡1例，死于术后继发心衰。

3 讨论

3.1 血肿复发 本组血肿复发5例，常见的复发因素有:老年患者的脑萎缩，术后脑恢复困难，以及血肿包膜较厚，血肿腔不能闭合:血肿腔的血凝块或纤维性物质冲洗不砌底有关［2］。预防措施:①术中尽量将血肿腔的陈旧性积血冲洗干净，如果血肿腔内有固态凝血块或有新鲜血时，应采用开窗及开颅手术;②对血肿包膜坚厚或有钙化者应行开颅术予以切除;③术后应采用头低位、卧向患侧、多饮水，不用强力脱水剂，适当补充低渗液体;④脑塌陷严重者，可经脑室或腰穿注入生理盐水促使脑膨起，消灭血肿残腔。

3.2 颅内积气 钻孔引流术后多少会形成颅内积气，本组发生不同程度积气26例。分析其发生原因有:(1)钻孔时空气进入颅内;(2)冲洗时空气随着冲洗液注入血肿腔;(3)切口缝合不严密以及引流装置中的气体回流到血肿腔中。颅内积气少量时l周内可吸收，而多量则需1～2个月。对于大量难以吸收的颅内积气或张力性气颅的方法是在积气的最高处钻孔排出积气，同时注入生理盐水填充残腔［3］。预防措施:(1)冲洗时勿将空气注入血肿腔;(2)将钻孔处于最高处，以生理盐水充满血肿腔，排出气体，用明胶海绵填充颅骨钻孔处;(3)严密缝合切口，常规闭式引流。

3.3 继发癫痫发作 本组共4例，复查头颅CT发现1例引流管插入脑组织中，2例引流管前端放置于颞部，此3例患者拔除引流管后癫痫未再发作，1例继发于颅内血肿。4例患者均予德巴金片1片，2次/d，口服2周，随访6月未再发作。罗登立等［4］认为术后癫痫发生与血肿包膜刺激大脑皮层有关。作者认为，术后继发颅内出血和引流管刺激皮层运动中枢是引起术后癫痫发作两大原因。预防方法:防止术后血肿复发术中钻孔位置尽量避开皮层运动中枢;引流管不能过硬、过粗;置管时需轻柔，以免刺破包膜，插入脑内。

3.4 脑脊液漏 本组发生3例，表现为术后引流量200～500 ml/d，引流液越来越清亮，性质如脑脊液。发生原因可能为放置引流管时损伤或冲洗时水压高冲破蛛网膜，使蛛网膜下腔与血肿腔相通。本组3例术后7d拔除引流管，引流管切口加缝1针，3例均无切口脑脊液漏。

总之，作者认为防治慢性硬膜下血肿术后并发症的关键是:术中反复冲洗硬膜下腔;控制引流速度，缓慢放液;置管轻柔，不可过深;严密封闭伤口及骨孔。只要注意术中、术后的细节处理，可以减少甚至避免慢性硬膜下血肿的术后并发症。

［1］许慧峰.135例慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治.福建医药杂志，2009，31(5):66-67.

［2］祝翠霞，王宝枝宋光太.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及防护.浙江预防医学，2009，3:34-35.

［3］陆业平，郭一新，赵文旭.慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症及其防治体会.中国临床神经外科杂志，2007，12(12):759-760.

［4］罗登立，杨西安，李绍年.41例慢性硬膜下血肿的治疗.临床医学，2006，26(12):46-47.