纤维支气管镜检查对支气管结核的诊断价值探讨

党强 仝建

支气管结核是指发生于支气管黏膜或黏膜下层的结核性病变，以往称为支气管内膜结核，近来病理学证实病变可累及管壁各层，改称为支气管结核。其临床表现、X线表现不典型，临床上易被误诊，从而延误治疗，可导致不可逆性支气管狭窄、肺不张而使肺功能受损，并可成为慢性传染源。本文报告我院自2004年1月至2008年12月间住院支气管内膜结核患者中胸片正常的支气管结核22例作回顾性总结分析，以期提高对本病的临床诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 22例患者均为行纤维支气管镜检查，并通过刷片和(或)活检确诊为支气管结核的患者。男6例，女16例，年龄14～53岁，平均32岁，首发症状至就诊时间12 d～3年，平均4.1个月。

1.2 临床表现 咳嗽22例，多为干咳;咯血4例，多为痰中带血或少量咯血;胸闷气促11例，发热6例。查体肺部可闻局限性吸气相哮鸣音12例，无异常体征10例。

1.3 辅助检查 所有患者均行PPD试验、痰找抗酸杆菌、胸片及纤维支气管镜检查。

2 结果

2.1 22例均作结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试，强阳性10例，普通阳性8例。22例行痰涂片查抗酸杆菌3次以上，阳性者4例阳性率18.2%。

2.2 纤维支气管镜检查结果 均发现支气管内膜有病变。病变形态:炎症浸润型病变12例，干酪坏死型病变5例，肉芽增生型型病变3例，纤维狭窄型病变2例。病变部位:在主气管内者1例;左侧支气管12例，其中左主支气管3例，左上叶及舌叶7例，左下叶2例;右侧支气管9例，其中右主支气管1例，右上叶4例，右中叶3例，右下叶1例。

2.3 支气管黏膜活检和刷检结果 所有病例均行刷检涂片，查抗酸杆菌并取病理活检后确诊为支气管内膜结核。其中活检阳性者16例，刷检涂片抗酸杆菌阳性者为9例，两者联合确诊22例。

2.4 化疗方案 全部患者给予抗结核治疗，方案包括3个月的强化治疗(HREZ)(H:异烟肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，乙胺丁醇)和6～9个月巩固治疗(HRE)，总疗程为9～12个月。每月门诊复查肝功能，每2～3个月复查胸片，部分患者行纤维支气管镜复查。全部22例患者临床症状均缓解，查体肺部无阳性发现，痰菌阴性。

3 讨论

支气管结核其常继发于肺部或淋巴结结核，病理表现有粘膜或粘膜下层的结核浸润、溃疡、肉芽组织形成、纤维增生、瘢痕狭窄等改变，实际上结核灶并不局限在支气管粘膜层，其粘膜下层、肌层以至支气管软骨均可受累，最后导致管腔严重狭窄、闭塞和阻塞性肺不张，而且结核还可累及气管。支气管内膜结核起病缓慢，症状多样，缺乏特异性，肺结核的发病率在全世界均有增高趋势，支气管内膜结核的发病相应也有增多［1］。有报道活动性肺结核患者中10% ～40%伴有支气管内膜结核［2］。可见支气管内膜结核并不少见，且近年来发病呈上升趋势，Auerbach［3］曾报告占结核尸检的42%。支气管内膜结核病理改变可从可逆性向不可逆性转变，不可逆改变如气管狭窄、完全性阻塞的治疗只能通过外科手术及支架安置术的介入，而早期可逆性改变通过正规的抗痨药物治疗能达到治愈［4］，所以提高支气管内膜结核的早期诊断显得尤其重要。支气管结核在纤支镜下主要表现分为4种类型:浸润型、干酪坏死型、肉芽增生型、纤维狭窄型［5］。本文18例中以浸润型(54.5%)和干酪坏死型(22.7%)居多。

本组资料显示支气管结核以中青年女性发病率较高，其结果与文献报道相似［6］。女性发病率较男性高与其支气管内径小、构造纤细、分泌物在管内易潴留有关。本文22例中上叶病变占81.8%，与肺上叶血液循环差血流缓慢，通气不畅，局部免疫力降低，结核杆菌易于繁殖生存相关。10% ～20%的肺结核患者有气管、支气管内膜结核［1］，可能与结核杆菌直接浸润支气管或由邻近纵隔淋巴结浸润支气管有关。本组确诊的22例支气管结核患者胸闷气促的发生率较高，临床体征多为局限性哮鸣音，临床常易误诊为支气管哮喘。痰中检出抗酸杆菌是诊断EBTB的重要依据，但目前抗酸杆菌的检出率低，本组阳性率仅为18.2%。因此痰菌阴性病例不能排除结核的可能性。PPD皮试对结核病的诊断意义不大。值得注意的是单纯性支气管结核纤支镜下表现并无特异性，以上表现可见于各种炎症性或肿瘤性病变，即使有经验的医师亦很难区别。因此在纤支镜下行组织病理学、细胞学、细菌学检查对诊断单纯性支气管结核尤为重要。获得细菌学检查阳性和(或)结核性病理结果则是诊断支气管结核的金标准［7］。因此，纤维支气管镜检查对内膜结核的诊断起着决定性的意义。

对于痰菌阳性的初治肺结核患者，只要早期、合理、规律、联合、全程用药，痰菌阴转率及病灶治愈率可达95%以上，但对于痰菌阳性的支气管结核，既往认为单纯全身化疗疗效欠佳，而本组22例支气管结核患者给予9个月以上全身正规抗结核治疗，所有患者的症状均缓解，复查胸片正常，部分患者复查纤维支气管镜正常，提示全身抗结核化疗对效果好。单纯性支气管结核的治疗，除常规化疗外，雾化吸入、反复钳取坏死组织或微波治疗后直接支气管给药，较单纯化疗有十分显著的疗效。特别是微波治疗和球囊扩张，可迅速解除肉芽组织增生或疤痕狭窄引起的支气管阻塞，而且无严重并发症出现。对于出现支气管管壁软化患者，镍钛记忆合金支架置入疗法不失为治疗支气管结核一种安全、有效、微创的新方法［8］。

综上所述，支气管结核在临床、胸部X线及纤支镜下表现有一定的特征，但有局限性，通过纤支镜检查，不仅可在镜下观察到支气管内膜的异常表现及部位，而且可在病变部位直接毛刷涂片及病变部位组织活检，提高了抗酸杆菌检出的阳性率，提供结核组织病理学及细菌学诊断的依据，明显提高了支气管结核的确诊率，是支气管内膜结核早期诊断的最佳方法。因此，对原因不明、难于解释的咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等呼吸系统症状，以及抗炎治疗无效的肺部感染，应警惕支气管结核的可能。特别是在目前耐药结核病病例的增多、结核病发病率又复上升的情况下，应强调纤维支气管镜检查作为必检项目。

［1］靳二虎，李铁一，兰红林.气管支气管结核的CT诊断.中华放射学杂志，1997，31:101-105.

［2］Han JK，Im JG，Park JH.et al.Bronchial stenosis due toendo-bronchial tuberculosis:successful treatment with self-expandingmetallic stent.AJR，1992，159(5):971-972.

［3］刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京:人民军医出版社，1997:173.

［4］林耀广，赵文理，姚红，等.支气管内膜结核在纤维支气管镜下的特征.中华结核和呼吸杂志，1989，12:329-332.

［5］谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社，2003:315-418.

［6］王巍，王安生，庄玉辉.支气管结核诊断治疗近况.中华结核和呼吸杂志，2000，23(5):306-307.

［7］张和武，靖秋生.支气管结核的临床现状.临床内科杂志，2007，24(10):653-656.

［8］李强.气管及支气管支架的临床应用.中华结核和呼吸杂志，2003，26(8):393.