急性肺血栓栓塞症的超声心动图诊断价值

石旺 陈博

既往认为肺栓塞属少见病，但近年来的流行病学调查认为是多发病。在心血管疾病中，深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，居第3位;而肺栓塞的病死率占全部疾病死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死［1］。由于肺栓塞的临床症状多样化和不具备特异性，以及对其缺乏诊断意识和诊断技术条件限制等原因，目前肺栓塞的临床漏诊率和误诊率均较高。随着影像技术的进展，肺栓塞的诊断水平明显提高，超声心动图以其无创、便捷的优点发挥越来越大的作用，对急诊尤为有价值。笔者通过对52例急性肺动脉栓塞确诊病例的超声心动图影像进行回顾性分析，描述了一些对提示急性肺动脉栓塞存在有价值的征象。旨在探讨超声心动图在急性肺血栓栓塞症诊断中的作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象 52例患者，男35例，女17例，年龄20～73岁，平均46.7岁。所有患者经放射性核素肺灌注显像、或增强计算机断层摄影术、或肺动脉造影确诊。入选标准:①螺旋增强CT示各级肺动脉内有阻塞和(或)不规则偏心性充盈缺损表现，提示肺动脉内血栓;②肺动脉造影示肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;③放射性核素肺灌注扫描示肺灌注缺损和(或)稀疏沿血管走向呈肺段分布，或呈楔形。满足上述中任何1项结合临床确诊的肺血栓栓塞患者。排除标准:慢性血栓栓塞肺动脉高压(或)慢性血栓栓塞肺动脉高压的急性加重。

1.2 仪器与方法 超声心动图检查仪器为美国惠普5500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5～4.0 MHz。患者取平卧位或左侧卧位，取左室长轴、心尖四腔观、大动脉短轴观、心室短轴及剑下四腔观等切面，仔细观察右心房、右心室、主肺动脉及左右肺动脉分叉处、下腔静脉等处有否血栓影像，测量右房、右室舒张末期内径、肺动脉及分支的内径、室间隔及右室前壁的厚度和运动，测量左、右心室功能。用彩色多普勒观测三尖瓣返流量、测量三尖瓣返流速度，估测肺动脉压力，测量肺动脉及右室流出道频谱的峰值血流速度、加速时间、减速时间、右室射血时间及右室射血前时间等。

2 结果

本组超声心动图表现正常者7例(13.46%)，异常者45例(86.55%)，超声检测出肺动脉内血栓直接征象16例(30.77%)。这16例患者中，主肺动脉分叉处测及长条状高度活动血栓并延伸至左右肺动脉内2例;左、右肺动脉内可见不活动的高回声附壁血栓，彩色多普勒血流显像(CDFI)显示腔内血流充盈缺损8例;左或右肺动脉内由血栓回声阻塞，表现为左或右肺动脉内充满高、中或低回声，CDFI显示近段血流信号暗淡，未测及明显前向血流信号6例。

本组患者右室内径扩大41例(78.85%)，右室内径范围2.5～3.8 cm;肺动脉增宽37例(71.15%)，肺动脉主干内径范围2.6～3.4 cm;三尖瓣反流41例(78.85%);肺动脉收缩压增高37例(71.15%)，压力范围35～88 mm Hg;心室短轴切面室间隔向左室侧膨出致左室形态呈D型改变者27例(51.92%)，室间隔运动异常28例(53.85%)，右室壁运动减弱或运动不协调16例(30.77%)，右房扩大25例(48.08%)。30(57.69%)例患者存在不同程度的肺动脉瓣反流。在肺动脉栓塞面积较大的患者中，肺动脉瓣前向血流峰值流速正常或减低，频谱加速时间缩短，峰值前移，部分患者可于收缩晚期血流再次加速，出现第二个较低的峰。肺动脉瓣前向血流速度积分减低。

3 讨论

大量肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)的临床诊断经验表明应用超声心动图诊断PTE达47%～74%［2，3］。超声心动图的无创性和便于急诊床旁使用的特点已常规用于怀疑或确诊PTE的患者。

3.1 PTE的超声心动图特征 急性肺栓塞是由于肺动脉或其某一分支被栓子堵塞而引起的严重并发症，常见的栓子是来自下肢静脉和盆腔静脉的血栓。当肺动脉主要分支阻塞时，即可引起肺动脉的扩张，使右心系统急剧增大，静脉回流受阻，产生急性右心衰竭的病理表现;同时，肺栓塞使血管堵塞和缩血管物质的释放，引起肺血管床的减少，使肺毛细血管血流阻力增加，形成肺动脉高压。可见，急性肺栓塞对心肺血管的主要影响是肺动脉高压和右心功能减退的发生。因此，超声心动图诊断肺栓塞主要基于2个方面，直接检出右心系统及肺动脉内血栓和评价右心解剖和血流动力学改变［4，5］。PTE的典型超声心动图主要征象包括:①右心房、右心室增大，尤以心室增大显著。有相当比例患者显示左心室减小，即右心室/左心室的比值增大。该比值越大，提示肺血管床减少的面积越大。本组52例患者右室内径扩大41例(78.85%)，右房扩大25例(48.08%)。②三尖瓣反流。有资料报道，超声探测RV/LV＞0.5，三尖瓣返流峰率＞2.5 m/s是诊断PTE的重要依据［6］。本组52例患者三尖瓣反流41例(78.85%)。③室间隔运动异常。本组52例患者室间隔运动异常28例(53.85%)。④肺动脉高压。本组52例患者肺动脉收缩压增高37例(71.15%)。⑤直接检出右心系统及肺动脉内血栓。本组52例患者超声检测出肺动脉内血栓直接征象16例(30.77%)。

3.2 超声心动图对鉴别诊断的重要作用 当出现急性呼吸困难、胸痛、心源性休克、晕厥或其他需与PTE作鉴别诊断的症状时，超声心动图有助于确诊必须与PTE作鉴别的急性心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层和心包填塞等［7］，因为在确诊后准确的治疗对这些疾病十分重要。超声检查显示肺动脉高压，以及导致右心增大，三尖瓣关闭不全，室间隔向左侧移位等特征性改变，可以与心肌梗死的局部室壁节段性运动异常、局部室壁回声减低等表现相鉴别。特别是床旁超声检查发现有右室负荷过重等肺栓塞特征性改变，而无急性心肌梗死的左室壁节段性运动异常时，可支持甚至确定诊断，降低误诊率，及早为临床选择治疗方案提供帮助。

3.3 急性和慢性PTE的超声心动图鉴别诊断 右室局部收缩期室壁运动异常对急性PTE的诊断具有特异性，这种室壁运动异常的特点是室壁运动减低不累及右室心尖部，在右室运动异常的游离壁与心尖部之间存在交界区。本组52例患者右室壁运动减弱或运动不协调16例(30.77%)。慢性广泛PTE的超声心动图特征为右室游离壁增厚(厚度＞5 mm)，右室增大伴室间隔运动正常。

3.4 超声心动图的局限性 本组超声表现大致正常者7例，而核素肺灌注╱通气扫描或者螺旋增强CT均提示为肺段或亚段的栓塞。这可能是肺段或亚段肺栓塞范围较小，被阻塞的肺血管截面积＜15% ～20%［8］，所以不发生肺动脉高压，患者的超声心动图表现可大致正常，因此对于超声检查正常者也不能排除PTE的可能。

综上所述，超声心动图在诊断肺动脉栓塞中具有重要的临床意义，超声心动图在诊断肺动脉栓塞中的作用主要在于检出右心系统及肺动脉内血栓直接征象，以及对右心系统的解剖和血流动力学改变等间接征象进行检测分析以推断出肺动脉栓塞的诊断，并有助于同急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、心包填塞、室间隔穿孔等心血管急症相鉴别。

［1］何建国，程显声.肺血栓栓塞症的流行病学.中华医学杂志，2002，82(24):1730-1733.

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［3］宋爱芹.肺栓塞的影像学诊断及评价.中国中西医结合影像学杂志，2005，3(4):293-295.

［4］耿庆国.肺动脉栓塞及其超声心动图的诊断.广西医学，2003，25(6):968-970.

［5］Pruszczyk P，Torbicki A，Pacho R，et al.Transesophageal echocardiography-a method for prompt diagnosis of acute hemodynamically significant pulmonary embolism.Pol Arch Med Wewn，2000，104(5):761-768.

［6］卓安山，徐世林，程梅芳.肺栓塞的诊断及治疗进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2003，32(1):48-52.

［7］中华医学会呼吸病学分会，肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):5-10.

［8］潘永寿，郭盛兰，刘唐威，等.经胸超声心动图诊断急性肺动脉栓塞的价值.中国超声医学杂志，2005，21(3):195-197.