超声监视水压灌肠治疗小儿肠套叠的临床分析

庞国富 何深流 林正友

肠套叠是外科常见急腹症之一，是婴幼儿急性肠梗阻最常见的病因。超声诊断本病准确，诊断明确后行超声监视下水压灌肠复位治疗效果显著。笔者总结分析我院普外科2004年1月至2009年12月经超声诊断并在超声监视下水压灌肠复位32例小儿肠套叠的临床资料，诊断率和治疗成功率均为100%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例患儿中男20例，女12例，男:女约为1.7:1;年龄5个月至4岁，平均(12.5±2.5)个月，其中5～12个月23例(72.6%)，13个月至2岁6例(17.70%)，2岁以上3例(9.7%)。发病至就诊时间1～46 h，平均(23.5±2.5)h。临床表现:阵发性哭闹30例次，呕吐拒食26例次，果酱样血便25例次，发热18例次，腹胀17例次，腹部包块30例次。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 使用东芝SSA-325A B超诊断仪，凸阵式探头，探头频率为3.5 MHz，根据需要调节仪器增益、扫描深度等，以获得良好均匀度、对比度图像。对哭闹患儿使用镇静剂(鲁米那钠8 mg/kg)，待患儿平静后检查，急诊患者随到随查。患儿取仰卧位，对腹部进行广泛的扫查，多切面沿结肠滑行至回盲部、肝曲、中腹部及脾曲处肠管。二维超声检查均在腹部探及肿块，横断面呈“同心圆”或“靶环状”块影，纵断面呈“套筒状”块影，具有上述典型特征者即可确诊为肠套叠。肿块最大6.5 cm×5.0 cm，最小为2.0 cm×1.5 cm。发现套叠部位后取长轴切面，观察、测量套入部长度、内容，取短轴切面测量鞘部及套入部直径，观察套入部肠壁水肿及血运状况。

1.2.2 超声监视下水压灌肠复位 本组治疗适应证为患儿病程不超过48 h，全身情况良好，生命体征稳定，无明显中毒症状者。术前常规肌注镇静剂，如复方冬眠灵1 mg/(kg·次)或鲁米那钠8 mg/kg/次。患儿安静后取仰卧位，由家属配合固定体位，充分暴露会阴部，臀下垫一次性尿垫，用液体石蜡充分润滑Foley前端，经肛门插人导尿管5～6 cm，向气囊内注入20～30 ml生理盐水。将T型管一端接Foley氏管，侧管接血压计监视注水压力，另一端为注水口。一人固定患儿上身，一人用双手夹紧患儿臀部，以防肛管脱落;在超声监视下，用注射器将37℃～40℃的等渗盐水均速推人肠内。注水压力为6.6～12.0 kPa(50～90 mm Hg)，注水量250～650 ml。在B超荧光屏上可见，水迅速从直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠直至肠套部位，呈“半岛”征，随着注水量的增多，肠腔内压力随之升高，套入的肠管逐渐向回盲部退缩，直至完全退出，出现小肠内同一横断面的集合影，类似于一串葡萄或蜂窝状，小肠进水，复位成功。对于一次操作不能成功者，可先放出部分生理盐水，让患儿休息10～15 min后再重复上述过程2～3次;部分套人较紧者或者套入时间过长致回盲瓣水肿严重者，一般不易复位，此时可采用手法复位，即在超声的监视下用手按肠管走行轻轻推挤按揉肿块，以助复位。

2 结果

32例B超扫描显示“同心圆”或“靶环”状块影，诊断为小儿肠套叠，并为超声监视水压灌肠复位所证实，超声诊断准确率达100%。32例患儿经B超监视下水压灌肠复位治愈，复位成功率为100%，复位成功时注水量250～650 ml，平均(450±50)ml。复位成功时间5～30 min，平均(15.5±3.5)min。水压灌肠过程中未发生肠穿孔，患儿生命体征稳定，患儿住院3～7 d，平均(4.5±1.5)d，出院后随访3个月至1年，患儿健康，无复发。

3 讨论

小儿肠套叠肠管无器质性改变为原发性，90%～95%由于肠蠕动紊乱、肠系膜过长、回盲部活动度大或感染等引起［1］。也有学者认为其病因及发病机制不明［2］。肠套叠多数是单发的，也有多发性肠套叠，多为顺着肠蠕动方向套叠，极少数可逆蠕动方向套叠。其临床表现为急性起病、腹部阵发性绞痛，婴幼儿表现为哭闹不安、果酱样血便、呕吐、腹胀、发热以及腹部肿块等;触诊可摸到上腹部“香肠状”硬块(套住的肠道)。腹部X光可见肠梗阻现象。本病典型病例依靠临床表现及症状即可诊断，但发病早期或症状不典刑者临床诊断较困难;以往多采用X线下空气或钡灌肠进行诊断，这样会给正处于发育成长期的婴幼儿带来一定危害。小儿肠套叠及时诊断尽早行水压灌肠是复位成功的关键，肠套叠的性质和时间长短与整复成功有密切联系;由于肠套叠形成后很少有自动复位者，套入部将持续前进而加重病情。随着超声技术的广泛应用和对肠套叠声像图认识的提高，已使大部分患儿只需1次超声检查既能确诊。因此超声对肠套叠可做到早期诊断，其诊断准确率几乎可达100%［6］。本组32例患儿均系超声诊断，并经超声监视下水压灌肠复位所证实。

小儿急性肠套叠的非手术治疗可选择X线或超声下的钡剂、水溶液、生理盐水和空气灌肠复位。目前认为其适应证为发病时间在24 h内，患儿一般情况好，无发热，无腹胀，无腹膜刺激征，B超示腹腔渗液不多［1-6］。禁忌证为发病时间超过48 h，患儿腹胀严重，一般情况差，有高热、脱水、休克等症状［4-6］。结合临床实践，笔者体会到超声监视下水压灌肠治疗小儿肠套叠具有以下优点:①是一种介入性、无损伤性治疗手段，使患儿避免了X线的损害，易为患儿家属接受;②B超监视下不仅可以横纵两个切面对肠套叠包块进行动态追踪，而且影像清晰，复位成功标准明确，一切操作均在直视下进行，能即时、客观地评估治疗效果，提高治疗过程的安全性;③器材简单，操作简便，易于掌握，只需要2名医护人员相互配合即可完成操作过程，可在基层医院普遍开展作;④复位成功率高，本组患儿复位成功率达100%，使患儿避免了手术、麻醉及术后可能发生的并发症;⑤用近体温的生理盐水灌肠，对肠道刺激小，减少痉挛，有助于复位和防治感染［6］;⑥肠套叠患儿均有不同程度脱水，生理盐水灌肠复位同时通过结肠吸收，可起到一定的补液作用;⑦如果复位时发生肠穿孔，生理盐水对腹膜无刺激，而钡剂可引起化学性腹膜炎，死亡率高，空气可产生高腹压症，引起呼吸衰竭而死亡，因此比钡、空气灌肠更安全。所以，超声监视水压灌肠能客观地评估治疗效果，操作方法简单，安全性好，应作为基层医院小儿急性肠套叠的首选治疗方法。

［1］吕云福，邹声泉，詹文华，等.肠梗阻诊断治疗学.北京:人民卫生出版社，2007:328-329.

［2］吴恩惠.医学影像诊断学.北京:人民卫生出版社，2004:636.

［3］戚庭月，孙红光.小儿小肠型肠套叠的超声诊断分析.中国医学影像技术，2008，24(10):1619-1621.

［4］金晔，徐斐燕.小儿肠套叠的超声诊断价值及误诊分析.中国超声医学杂志，2009，25(2):146-148.

［5］杨艳红，项守奎，钱晓芹.小儿肠套叠的超声诊断与透视下空气灌肠复位的对比分析.临床超声医学杂志，2008，10(10):710-711.

［6］黄世林，詹利永，章功年，等.超声分型诊断并引导不同水压治疗小儿肠套叠.浙江医学，2008，30(12):1352-1354.