运用洪广祥教授“治肺不远温”思想论治老年咳喘病

万文蓉 福建中医学院附属厦门中医院（361001）

运用洪广祥教授“治肺不远温”思想论治老年咳喘病

万文蓉 福建中医学院附属厦门中医院（361001）

咳喘病；肾阳虚衰；验案；辨治思路；洪广祥

洪广祥教授是全国首批500名老中医药专家之一，长期从事呼吸系疾病的临床诊治工作，洪广祥教授通过对慢性咳喘病的深入研究，在中医药治疗咳喘病方面有独到的见解，提出“治肺不远温”的治疗思想。在2003年首次将“全程温法治疗哮病”的观点运用于临床，具有较高的指导价值。笔者有幸随师侍诊，深刻体会到“治肺不远温”是老师对张仲景“病痰饮者当以温药和之”学说的发展与深化。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》中指出了痰饮是咳喘病的基本病理因素。痰饮为阴邪，治疗当以温药和之。篇中共有条文4l条，其中与肺有关的l8条，他脏影响肺而引起的咳喘有9条，可见痰饮与肺的关系极为密切。临床运用洪广祥教授“治肺不远温”思想辨治老年咳喘病屡获佳效。现从其病因病机、用药思路等汇报如下，请同道斧正。

1 病因病机

老年咳喘患者具有脏腑虚弱、气血不足的生理特点，加之伴有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等疾病反复发作的病史，根据久病必虚、久病及肾的病理转归特点，认为肾阳虚衰是老年咳喘的重要内在原因。因为咳喘反复发作，病久及肾，肾为先天之本，水火之脏，《灵枢·本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，一旦肾阳虚衰，不能温煦肺阳，肺主皮毛，为人身之藩蓠，则卫阳空疏，屏障失固，外邪尤其是风寒之邪易乘虚而入，诱发病作，正如《素问·生气通天论篇》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。”而阳气虚衰，无力祛痰散瘀，致使痰瘀胶结，阻塞气道，引起咳喘持续发作。痰瘀为阴邪，阴胜则阳病，阳虚更甚，形成恶性循环。因此肾阳虚衰、痰瘀伏肺是老年咳喘反复发作的重要病理变化，其进退直接影响本病的转归。而寒邪为其主要的发病诱因，正如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“形寒寒饮则伤肺。”所以不论是外感寒邪内侵还是饮食寒凉之品，均可引发肺之宣降功能失调。

著名医家陈修圆说：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾。余又从而续之曰：痰之成，气也，贮于肺……肾虚不能制水，则水不归源，上泛溢为痰。”《类证治裁·喘证》曰：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”，对临床具有指导意义。因为“肾中真阳”亦为命门之火，它是人身生化之源，清·陈士锋《石室秘录》指出：“命门，先天之火也……肺得命门而治节……无不借助命门之火而温养之。”由此可以看出肺功能的正常运转，有赖于命门真阳的温养。因此肾阳虚衰为病之本，痰瘀伏肺为病之标，寒邪内侵为病之因。

2 验案举隅

林某，女，65岁。咳喘1周于2003年10月15日初诊。患者1周前因感冒后诱发咳喘，症见咳嗽、咯痰，痰白有泡沫，早晚为甚，遇风寒明显，动则气喘，伴胸闷不舒，肢末不温，神疲乏力，纳可，大便正常，寐安，舌暗红，苔白腻，脉沉。既往有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿病史10余年，每至季节交替或秋冬季时即发咳喘之症，以早晚为甚，夜间不得平卧，发作期间多服抗生素、激素加支气管喷剂，方可缓解，但自觉体力不支，且极易复发。西医诊断：慢性支气管炎、哮喘、肺气肿，中医诊断：咳嗽、喘证。辨证为肾阳亏虚、肺失宣肃。治法：温肾利气、止咳平喘。以二仙汤合小青龙汤加减。处方：仙茅10g，仙灵脾10g，麻黄9g，细辛3g，法半夏10g，干姜6g，紫苑10g，款冬花10g，葶苈子15g，青皮10g，陈皮10g，皂角6g。5剂，1剂/d，早晚分服。

2003年10月21日二诊：服药后症状明显改善，精神转佳。仅晨起偶见咳嗽，痰少，气喘以行走急促则见，余情均可。以温肾阳益肺气之类中药调养1个月，后未见发作。

2004年1月19日三诊：近因天气气温突降，加之邻居装修油漆熏陶，咳喘复发。在丈夫的搀扶下仍气喘急迫，不时张口呼吸，咳嗽连连，咽痒而作，自诉夜间不能平卧，甚时头、身大汗淋漓，口干思饮，伴鼻、咽、皮肤搔痒，晨起流稀涕，打喷嚏，精神差，舌紫苔白腻，脉沉细。证属阴阳两虚，肺失宣肃。治法温肾壮阳、滋阴通滞、止咳平喘。以阳和汤合小青龙汤加减。处方：麻黄9g，熟地15g，肉桂6g，炮姜6g，白芥子10g，鹿角霜20g，细辛3g，法半夏10g，紫苑10g，款冬花10g，葶苈子15g，青皮10g，陈皮10g，地龙10g，蝉衣6g。7剂，1剂/d，早晚分服。

2004年1月27日四诊：自诉服上药第1剂后，顿觉咳喘明显好转，连续服3剂后，咳喘已愈，夜卧能平，寐安，精神转佳。因春节习俗之故，停药3d，尽管忙碌，但未有不适感，后余药以1剂2日分服，1日1次，睡前服用。刻下：偶咳，无喘，皮肤搔痒已改善，仅晨起打喷嚏，流稀涕，鼻塞，纳食、大小便、夜寐均正常，舌暗红，苔薄腻，脉沉。证属：阳气亏虚，营卫失调。治法：益气温阳，调和营卫。处方：自拟温阳桂枝汤。处方：黄芪30g，熟附子6g，桂枝10g，白芍10g，干姜6g，红枣10g，苍耳子10g，辛夷6g，地龙10g，蝉衣6g。15剂。1剂/d，早晚分服。嘱其连续服用1个月。3个月后随访，患者自诉咳喘未见发作。

3 配方思路

从长期的临床观察发现，临症虽以咳、痰、喘为主要的临床表现，但常表现为咳甚则小便遗出、气喘不能平卧，喘甚则汗出淋漓，喉间痰鸣如锯，夜间为甚，怯寒畏风，鼻头青冷，肢末不温，下肢尤甚，舌暗红，苔薄白，脉沉等皆与肾气虚衰有关。究其缘由仍为本虚标实之证，所以治疗上应扶正兼以祛邪，否则，单方面祛邪易致正更虚，而只扶正易致邪寇内留，均可使症状缠绵难愈而加剧。

根据朱丹溪“善治痰者,不治痰而治气”，唐容川“治一切血证皆宜治气”的古训，洪广祥教授提出治痰治瘀必以治气为先,实践证明,治气可使痰消瘀化，达到事半功倍的效果。因此在“治肺不远温”的思想指导下，对于老年咳喘病制定了温肾利气的治疗大法。临床上温补肾阳方面多选用二仙汤或阳和汤为温阳主方。值得一提地是二仙汤与阳和汤虽然均以温阳为主，但因阳和汤内含“熟地”一味，不仅具有制约麻黄过于发汗，而且具有滋养肾阴的作用。因此在临床辨治时有轻、重之别，对于发作之初，以阳虚为主者，首选二仙汤；久则以阴阳两虚为主者，选阳和汤。同时配小青龙汤加葶苈子、青皮、陈皮以宣肺利气、止咳平喘。其中小青龙汤是张仲景《伤寒杂病论》中治疗内有水饮，外有风寒之名方，多运用于临床治疗咳喘之症，屡获佳效。根据经云：“肺苦气上逆，急食苦以泻之”，选择“苦降”利气药，葶苈子苦辛寒，泻肺气以除窒塞；青皮苦辛温调肝气，达肺气，使气机升降正常；陈皮苦辛温调脾气，以杜绝生痰之源。全方配合达到虚实兼治、标本兼施的目的。

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