谈判机制<br/>——现代医药价格的形成机制

谈判机制
——现代医药价格的形成机制

2010-08-15吕国营

中国医疗保险 2010年8期

文/吕国营

谈判机制
——现代医药价格的形成机制

文/吕国营

一、价格形成机制：从非人格化到人格化

传统经济学把完全竞争市场作为研究市场结构的参照系。在完全竞争市场中，需求方由无数的消费者组成，单个消费者只是市场中沧海之一粟，无力影响市场需求。同样，供给方由无数的厂商组成，单个厂商的产量对市场供给的影响微不足道。这样的话，每个具体的消费者和厂商没有能力也没有必要进行市场谈判，他们都是市场价格的被动接受者。既然每个具体的消费者和厂商都不参与价格谈判，那么市场价格从何而来？经济学家用“非人格化”的价格机制来解释：需求方的需求曲线与供给方的供给曲线之交点处，便是均衡价格和均衡交易数量。

然而，现实中的价格形成机制都是“人格化”的，具体的消费者和具体的厂商都在积极参与价格的形成，不同程度地影响价格的走向。小到蔬菜、水果、服装，大到汽车、住房等商品，最后的成交价格都是交易双方谈判的结果。在生产要素市场上，谈判往往具有战略意义，如中国钢铁企业与巴西、澳大利亚的铁矿石供应商的价格谈判。在西方劳动力市场上，工会与资方的谈判，不仅涉及工资水平而且涵盖报酬支付方式、福利以及工作条件等方面。

可以说，现实世界里不存在理想化的完全竞争市场，也很难找到纯粹的“非人格化”价格机制。现实世界里的价格是由供求关系以及买卖双方的谈判共同决定的。从这个意义上讲，价格的形成过程就是买卖双方谈判和博弈的过程。

二、医疗价格：从供方定价到双方谈判

为了完整把握医疗领域的谈判机制与价格形成机制，应该分两个步骤来认识。

第一步，传统的医疗领域即医疗保险产生之前，医疗市场只涉及患者和医生。虽然市场中有很多医生，但是医疗市场并非完全竞争市场。医生各有专长，即使同一领域的医生，由于经历经验、师承门派等原因，医疗水平及治疗风格差异很大，他们提供的医疗服务不能完全相互替代。因此，医生总是具有一定的垄断地位。另外，医生在一个地区长期行医就会形成自然垄断，对新医生的进入形成壁垒。

医生和患者之间天然的信息不对称，决定了患者缺乏消费者主权以及相应的讨价还价能力。患者既缺乏讨价还价所必须的医学信息，又缺乏讨价还价的时间和心思，更担心讨价还价对医生治疗的负面影响。这完全不同于可以货比三家、从容砍价的一般购物。在医生和患者之间，患者总是处于弱势地位，医生成为价格的制定者，患者则是价格的接受者。

第二步，引入医疗保险机构后，医疗保障系统发生了重大变化，形成了三方主体、两个市场的格局。三方主体即患者、医疗保险机构和医疗供方；两个市场即保险市场与医疗市场。医疗保险除了具有分散风险的功能，还有几种重要功能：一是谈判功能。医疗保险产生后，医疗供方面对的不再是弱势的患者，而是具有强大谈判力量的购买大户；二是信息功能。单个患者没有能力改变医疗领域的信息不对称，患者无法承担搜集信息的时间成本和货币成本。但是医疗保险机构则不同，医疗保险机构搜集相关医疗信息并进行评估，为大量的参保人提供就医指导。对于医疗保险机构而言，搜集信息并传播信息符合成本——收益的要求；三是威慑功能。如果说单个患者对医疗供方缺乏有效的制约，作为购买大户的医疗保险机构则有多种制约手段。医疗供方可能不在乎一个患者，但是不会不在乎以医疗保险为代表的一群患者。单就“取消医疗服务定点资格”的权力，便足以威慑医疗供方。

在历史上，医疗价格的形成机制经历了从供方定价到双方谈判定价的过程。医疗保险产生以前，医疗定价权掌握在医生手中，医生根据患者的贫富差异实施价格歧视，对富人高收费，对穷人低收费甚至免费，当然，穷人与富人享受的医疗服务质量是有差异的。医疗保险产生之后，逐渐形成了医疗保险机构与医疗供方的双方谈判定价机制，这种定价机制在国际上得到了广泛的应用。

三、谈判内容和谈判主体

医疗保险机构与医疗供方的谈判内容十分广泛，远非医疗价格一项。包括医疗费用支付方式是选择预付制还是后付制，具体而言，是选择总额预付制、按人头付费制、按病种付费制还是按服务项目付费制；是否干预医疗供方的诊疗过程，对医疗供方有无特殊的限制，如是否采用“第二手术意见”，要知道，医生一直非常重视行医的自主性；医疗产品的价格和质量以及其他事项。因此，结果并非一定是“低价者中标”。

需要指出的是，英国、德国、加拿大以及美国等西方国家的医疗卫生组织制度同我国具有重大差别。这些国家都清晰地区分了医生和医院的差异，甚至医疗费用与住院费用的差异，而我国对此几乎不区分，因为我国的医生绝大部分都是“单位人”，个体行医被边缘化。在英国，虽然1991年改革以前公立医院的医生类似于公务员，但是，即使在那时广大的全科医师也是“个体户”；1991年以后，试行购买方与提供方分离，促进内部市场竞争，购买方分别与全科医师、医疗集团签约。在德国，医生被区分为诊所医生和医院医生，以往二者具有严格的界限，诊所医生不能从事医院治疗服务，医院医生也不能从事门诊治疗，虽然后来有所松动，但基本态势并未改变。加拿大对医生与医院的区分更加清晰，这一点与美国类似。第二次世界大战以前，美国医生典型的行医方式是个体行医，医院只是医生的“工作车间”，也就是说，医生是医生，医院是医院，二者相互独立而非雇佣关系。直到今天，虽然部分医生被医院雇佣，但是医生作为自由职业者的传统一直被保留，仍有大量的医生拥有自己的诊所。这样，英国的购买方、德国的疾病基金、加拿大的国民医疗保险和美国的各种医疗保险组织就必须对医生和医院分别进行谈判。

谈判主体包括买方主体和供方主体。在英国、德国和加拿大等国，买方主体不是同每一个供方主体分别谈判，而是采用集体谈判的形式，谈判主体层次很高。以德国为例，德国的门诊服务报酬由疾病基金的最高层协会和合同医生协会谈判决定，由此形成双边垄断的格局，谈判双方均没有潜在的竞争对手，都知道对方不可替代。于是，外部竞争消失了。同样，加拿大为了控制医生服务费用，由省级卫生管理部门代表患者与医生协会就价目表进行谈判，也是一种典型的双边垄断。特别提出，在双边垄断情况下，买方处于垄断地位，卖方也处于垄断地位，谈判结果未必就是低价格。美国的情况则不同，可以是一对一的谈判（例如，某一保险机构与某一医疗集团的谈判），也可以是单个保险机构与医生组织的谈判，具有较强的竞争性，很难见到双边垄断型的谈判。