《金匮要略》脾胃病辨证方法探析

李云海 湖北中医药大学（430061）

《金匮要略》脾胃病辨证方法探析

李云海 湖北中医药大学（430061）

《金匮要略》；脾胃病；黄疸

《金匮要略》开篇即是《脏腑经络先后病脉证》，突出了脏腑、经络辨证的核心。本文将脾胃疾病按脾经病、胃经病、脾脏病、胃腑病进行归类，进而突出《金匮要略》的脏腑经络辨证方法，并对其进行探析。

1 脾经病、胃经病

根据《金匮要略》的记载，与脾经、胃经有关的病证症分别是：黄疸病，虚寒下利，水在脾，脾水及黄汗等。

1.1 黄疸病

1.1.1 湿热并重证 寒热不食，食即头眩，心胸不安。

湿热内蕴，营卫郁阻故恶寒发热。脾胃运化失常，故食欲减退。若勉强进食，反助湿热，其气上冲则头眩、心胸不安。

1.1.2 湿重于热证 食少脘闷，四肢倦怠，小便不利，身黄如熏。

湿邪困脾，阳气不运，故食少脘闷、四肢倦怠、小便不利。湿邪兼热，波及血分，溢于体表，故身色如熏。

1.1.3 热重于湿证 病邪偏上，可见心中懊憹或热痛、脉浮。病位在下则可见腹满，小便不利而赤，自汗出、脉沉弦等脉证。

酒或不节之饮食所化生的湿热蕴于中焦，上蒸于心，故脉浮、心中懊憹。湿热阻滞，气机不利故心中热痛。湿热蕴积，气机不畅故腹满。湿热传肾，下注膀胱，故脉沉弦、小便不利甚或发赤。湿热由脾胃累心，故自汗出。

1.1.4 寒湿内蕴证 食难用饱，饱则发烦头眩，小便难，腹满，脉迟。

脾气虚寒不能腐熟水谷，故不能饱食，饱食则胀满、烦闷。湿浊上逆，清阳不升则头眩。湿浊下注，气化失司，故小便难。脾胃阳虚而寒，无力鼓动，故脉迟。

1.2 虚寒下利证

1.2.1 下利腹胀 满或便脓血，或下利清谷，里寒外热，汗出而厥 脾肾阳虚，阴寒内盛，失于温化，故下利。气机受阻，故腹部胀满。脏气虚寒，不能摄血，气血下陷而便脓血。里阳大虚，不能腐熟燥化，故下利清谷。阴盛格阳则外假热，阴无阳护，且虚及阳，故汗出而厥。

1.2.2 气利证 大便随矢气而出，湿邪郁滞于脾，下注于肠，气机不畅，传化受阻，故下利而兼矢气。脾不运湿，故小便不利、肠鸣胀满。

1.3 水在脾、脾水 身重腹大，四肢苦重，津液不生，少气，小便难。

脾阳虚不能运化水湿，水湿漫溢，阻滞脾络，故觉身重且见腹大。脾主四肢，脾阳虚水湿溢于四肢，故沉重。脾阳虚，津液不生故少气。脾虚输化不及，故小便难。

1.4 黄汗 身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，痛在骨节。

寒湿郁于肌表，胃阳被遏，故见身肿而冷，状如周痹。寒湿由脾胃累心及肺，胸阳不畅，气机不舒，故胸中窒。寒冷之气积聚胸中，阳气不通则聚痛。中焦被寒湿郁阻，胃阳被遏，消谷不能，则不能食。暮属阴，此时阳气被寒湿所遏，邪气由脾胃累心，故暮躁不得眠。湿流关节则见骨节疼痛。

2 脾脏病、胃腑病

根据《金匮要略》论述，脾胃病的常见病证分别是：虚劳腹痛，中消证，狐惑病，腹满病，脾约证，痰饮病，虚寒吐血、下血证，呕吐，哕病，胎动不安及妇人杂病腹痛等。

2.1 脾胃自病

2.1.1 虚劳腹痛证 里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，或盗汗自汗，恶风。

脾阴虚生内热，波及其子（肺）则衄血、咽干口燥。虚热蔓延至手足则烦热。阳虚生寒则里急、腹中痛。气血俱虚不能营养四肢则酸疼。脾胃病传肾，阴不能内守，虚火妄动则梦遗失精。如气虚明显，则盗汗自汗，恶风。

2.1.2 中消证 趺阳脉浮而数，消谷善饥，便坚，小便频数。

趺阳脉一般候脾胃之气，但此处单指胃，故脉浮为胃气有余。数脉主热，为胃热亢盛，故消谷善饥。胃热亢盛致脾气升清太过，升极而降故小便频数。热甚伤津，肠道失运则大便坚。

2.1.3 狐惑病 状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉及二阴，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，或声喝，或目赤。

湿热虫毒内蕴脾胃，营卫之源不通，正邪交争则发热甚或恶寒。湿热困脾故食欲不振，甚至恶闻饮食气味。湿热由脾胃累心故默默欲眠，卧起不安，目不得闭。正邪交争于心、肾、肺，故面目乍赤、乍黑、乍白。上干咽喉即咽喉溃烂、说话声音嘶哑。下注二阴，损伤阴络则阴部溃烂。循足厥阴肝经上注于目则目赤。

2.1.4 腹满病

2.1.4.1 虚寒证 轻证可见腹满时减，复如故，按之不痛。重证则可表现为心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近等。如伴有寒饮逆满则可见雷鸣切痛，胸胁逆痛，呕吐，或见四肢厥冷、头眩心悸等。

腹中寒气得阳则暂消，得阴则复凝，故腹满时减，复如故。阳气不足，气血运行失畅，故按之不痛。如脾胃阳衰，中焦寒盛则表现为心胸中大寒大痛，且疼痛由上焦波及到中下焦，腹部出现头足样块状物，上下攻冲作痛，以至反感他人慢慢接近之。胃气不降，故呕吐不能饮食。脾肾阳虚，不得运化、温化水湿，气机阻滞故见雷鸣切痛。寒气上逆则胸胁逆满、呕吐。若阳虚甚则可出现四肢厥冷。水饮上逆则心下悸动。饮邪阻滞，清阳不升则可头眩。

2.1.4.2 实热证 腹满持续不断，大便不通，按之痛，舌红，脉数。如里实兼少阳证则按之时脘腹及胁下满痛。

宿食停滞于胃或燥屎积于肠故大便不通。病多属阳明，为有形邪气阻滞，故按之多痛。如伴少阳证，则应有胸胁苦满、寒热往来、口苦及咽干等证。

2.1.5 脾约证 趺阳脉浮而涩，小便数，大便坚。

趺阳脉浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛。涩是按之不流利，为阴脉，主脾阴不足。胃热气盛，则肠道津液不足故大便干。脾被胃所约束，升清太过，升极而降则小便数。

2.1.6 痰饮病

2.1.6.1 饮停心下证 胸胁支满，目眩。

脾胃阳虚，饮停心下，上溢胸中，旁及两胁，阻碍气机，故胸胁支满；清阳不升，故目眩。

2.1.6.2 饮停肠间证 素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，腹满，口舌干燥。

脾运失常，水谷不能化生精微充养形体，反聚成饮，故消瘦。饮流肠间与气相击，故沥沥有声。肠间有水气，故腹中胀满，津液不能上承，所以口舌反见干燥。

2.1.6.3 下焦饮逆证 脐下有悸，吐涎沫，癫眩。

脾虚生饮，停于下焦，膀胱气化不利，水无去路，扰动于下，则脐下悸动。饮犯中焦，胃气上逆，则吐涎沫。水饮中阻，清阳不升，故癫眩。

2.1.6.4 留饮胃肠证 脉伏，欲自利，利反快，虽利，心下续坚满。

饮留胃肠，脉络被压故脉伏；正气犹存，欲驱邪外出，故欲自利。饮去阳伸，故脘腹相对柔软。去者虽去，来者复来，故心下续坚满。

2.1.7 血证 虚寒吐血、下血证：吐血不止，或先便后血，面色萎黄，四肢不温，舌淡，脉无力。

中气虚寒，气不摄血，血不归经，胃气上逆，故吐血日久不止。脾阳不足则可四肢不温。失于统摄，血渗于下则可见便血，且血色暗红，腹痛喜温喜按。

2.1.8 哕病 哕而腹满，大便或小便不利。如属胃寒气逆则可见干呕、哕、手足厥冷等症。如气虚夹热则伴虚烦不安、少气口干、脉虚数等症。

哕而腹满者，是由于邪阻于下而气逆于上，故腹满为本，呃逆为标。如大便不通，肠病及胃则呃逆，若小便不利，反侮于胃也呃逆。腹满症只是中间环节而已，但可作为辨证的切入点。寒气闭阻于胃，中阳被郁，阳气不能达于四末故手足厥冷。若胃中虚热，气逆上冲，故可伴见虚烦不安、少气、口干，手足心热、脉虚数等脉症。

2.1.9 胎动不安证 腰酸腹痛，或喜按，或下腹坠胀，或伴少量阴道出血，舌暗淡苔白。

素体脾阳不足，妊娠血聚养胎，阴虚及阳，失于温运濡养，干扰胎气，故可见腰酸腹痛喜按，或前阴少量下血。舌暗淡苔白乃血虚寒湿之征。

2.2 肝(胆)病传脾(胃肠)

2.2.1 虚寒性腹满 趺阳脉微弦，腹满，两胠疼痛，便难。

趺阳脉候脾胃，脉微提示中阳不足，脾胃虚寒。弦脉属肝，主寒主痛。肝脉现于趺阳，为肝气上逆，传病于脾胃，故腹满、便难。肝经不利故两胠疼痛。

2.2.2 呕吐病

2.2.2.1 胆热传胃证 呕而发热，口苦，咽干。

胆经疏泄不利故发热。少阳邪热迫胃而致呕吐。除口苦、咽干外尚可兼其它少阳病症。

2.2.2.2 肝寒传胃证 干呕，吐涎沫，头痛，胸满。

厥阴寒气上犯，故见干呕、头痛。胃阳不足，肝气犯之，寒饮内停，兼上焦阳虚故吐涎沫。寒饮内停，上泛于胸，气机阻滞即胸满。

2.3 脾(胃肠)病侮肝(胆) 谷气：胁下痛，按之则愈。

谷气即食积之气，谷气壅塞脾胃，趁虚反侮于肝，肝经不利故胁下痛，甚或腹满、嗳气或呕恶。若按之则谷气暂时得以消散故胁痛缓解，但不久谷气又因滞而复结，胁痛再作。

2.4 肾病侮脾

2.4.1 脱气证 脉沉小迟，疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，溏泄，食不消化。

脉沉小迟是脾肾阳虚之象。肾虚不纳故疾行气喘，脾阳虚失于温煦则手足逆冷。脾胃阳虚则不能消化水谷，运化失职故腹满、大便溏泄。

2.4.2 女劳疸变为黑疸兼瘀血湿热证 日晡所发热，恶寒，膀胱急，少腹满，身尽黄，腹胀如水状，大便黑，时溏。额上黑，微出汗，手足中热，薄暮即发，小便自利。

黄疸病多邪在脾胃，阳明旺于日晡，故日晡所发热。现非但不发热反恶寒，乃女劳疸肾阴虚及阳所致，故膀胱急。水不涵木则少腹满。肾病侮脾，脾色外露则身尽黄。脾肾俱虚，阴血失统，湿无所运，故腹如水状、大便黑、时溏。肾阴虚，水不济火，故黑色上泛于心之分野——额，并汗出。肾之虚热下注涌泉附近，上通于心，故手足中热。夜为阴时，阴虚及阳则薄暮即发。气不摄水，故小便过多。

综上所述，《金匮要略》十分重视脾胃疾病的脏腑经络辨证。由于脏腑经络是统一的整体，经络与脏腑之间互相关联。就脾胃疾病发病而论，大而言之，不外乎先经络病后内传脏腑、先脏腑病后外达经络、先此经络病后传至彼经络、先此脏腑病后传至彼脏腑及经络脏腑同病等。而这种先后顺序始终贯穿于脏腑乃至经络间的生克乘侮所导致的脾胃疾病当中。

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