高惠然主任医师治疗慢性肾功能衰竭经验

翟 磊 河南省南阳市第一人民医院（473010）

高惠然主任医师治疗慢性肾功能衰竭经验

翟 磊 河南省南阳市第一人民医院（473010）

高惠然主任医师从医近40年，对慢性肾功能衰竭的治疗积累了丰富的临床经验。他认为，慢性肾功能衰竭的发生、发展与肺、脾、肾三脏关系密切，尤以脾肾为主。为本虚标实之病，脾肾两虚，湿毒内蕴，瘀血阻络为慢性肾衰的病症之要。病势缠绵难以速愈，治疗上要扶正气重在补脾肾，祛邪气重在化湿解毒，化瘀通络要在贯穿始终，同时注意了辩证辩病结合施方，对症选药，另善于针对不同情况调补后天脾胃，防纯补、纯攻，故每每取得显效。

慢性肾功能衰竭；中医药疗法；名老中医经验

高惠然主任医师是河南省南阳市张仲景国医院（原南阳市中医院）主任医师，全国第四批名中医药专家学术经验继承工作指导名师，南阳市中医院肾病研究室主任，中华肾病网站长及肾内科首席专家。从医近40年，治学精进，临症丰富，并精于仲景学说，注重辨病辨证辨体结合，用药精炼，组方严谨，施法多样，每每取得取得佳效。笔者有幸成为其学术经验继承人，待诊于侧，获益匪浅。此将高惠然名师治疗慢性肾功能衰竭的经验总结如下：

1 病因病机

高惠然主任医师教授认为，慢性肾功能衰竭（慢性肾衰）属于中医“隆闭”、“关格”、“水肿”、“ 虚劳”等范畴，多由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果，机体在排除代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡以及某些内分泌活性物质的生成、灭火等方面出现紊乱的临床综合征，是一种虚实夹杂的病症，且正虚为本，邪实为标《素问·遗篇•刺法论》云“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”进一步指出了疾病的发生同病人自身的正气虚损有密切的关系。本病多由外感风邪湿热，内伤情志，饮食劳倦，酒色无度等，致脾肾虚损，脾虚则运化无权，肾虚则开阖失司，日久气损及阳，阳损及阴，最终导致肾气衰惫，分清泌浊失司，浊毒内停壅滞，瘀血阻滞而发诸症。《素问·经脉别论 》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水津四布，五经并行”。高师认为慢性肾衰的病程冗长，病机错综复杂，既有正气耗伤，又有实邪蕴阻。其内因主要表现为肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化失司、而尤以脾肾亏虚最为常见。正如《素问·灵兰秘典论》说“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《内经》又曰“诸湿肿满，皆属于脾。”同时，膀胱气化无权，均为导致水液代谢障碍，水湿停聚。另水湿蕴蓄不化，日久化热，湿热相合，而成湿热证；而肾为先天之本，主藏精，内寓真阴真阳，阳虚则清浊分泌功能减退，导致湿浊留滞，湿浊内蕴，日久化生湿毒，浊毒入血，血络瘀阻。且祖国医学自古认为血水同源，《素问•调经论》曰“瘀血不去，其水乃成。”《金匮要略》云“血不利者为水”。《血证论》曰“瘀血化水，亦发水肿”。最终必要时正气虚衰，湿浊瘀血壅滞肾络，肾失气化，湿浊尿毒内留，而引发此病。

高师指出，本病还涉及五脏六腑多个脏器，病机变化复杂，整个病变过程中以正虚为纲，邪湿为目，为本虚标实之重症。且主要是肾阴衰微，脾阴亏损；肾阴耗竭，肝阳上亢，真阳不足，真阴耗竭，并可阳损及阴，累及心、肝等脏；另水毒瘀浊为贯穿始终的病邪，其中血瘀更应注意，因虚可致瘀，因瘀而正愈虚；另因实亦可致瘀，而 虚实相兼，则邪更恋，则水毒湿热，瘀浊之邪则会愈加猖狂肆虐。

总之，脾肾两虚，湿毒内蕴，淤血阻络为慢性肾衰的病机之要。此亦决定了慢性肾衰必病势缠绵，反复难速愈之特点。

2 辨证论治

2.1 扶正气重在补脾肾 慢性肾衰，以脏腑气血虚弱，尤以脾肾虚衰为主。高师认为，慢性肾衰虽临床表现各异，但其病机总与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司有关，而脾肾不足为病机关键，且脾肾两虚论贯穿于病的始终。慢性肾衰病人肾气衰惫，而致气化无权，二便失司，遂致湿浊内停，上干脾胃，而影响脾胃之运化功能，故病人会常以恶性呕吐等消化系统功能紊乱病状为首发症状或突出表现。临床上，在肾功能不全代偿期或失代偿期，多无明显的湿浊瘀血潴留症候，而出现倦怠无力气短懒言，腰膝酸软，头晕，食少纳差等症状为脾肾两虚证。另肾为先天之本，脾胃后天之本，脾肾又相互滋生。古人云“肾如薪火，脾为鼎釜，”脾之运化赖肾中之阳气温煦蒸腾，使精微得以舒布，五脏得养；而肾之精气必赖脾之运化之水谷之养，否则必致肾精亏损，生化失充。古人有“补脾不如补肾”，“补肾不如补脾”，高师认为此两说均以不同角度说明了脾肾互补关联，亦为说明补后天之重要。

高师在临证中，又明晰脾肾亏虚，湿浊不化，邪壅三焦，会更进一步致脾胃升清除浊及肾之开阖功能，致使湿浊不得外泄，且日久化生浊毒、热瘀，因此临床上峻补脾肾反会“闭门留寇”，助邪浊，须选用轻补之药，常选用太子参、白术、茯苓、山药等益气健脾，佐佛手、香砂、木香、陈皮、枳壳以行气助化；选用生地、淫羊藿、肉苁蓉、枸杞子、牛膝等补肾之药阴阳并补，振奋先、后天之气，另酌加泽泻、丹皮、茯苓、陈皮等药物避其滋腻之性，无留邪之弊。

2.2 化湿解毒重在祛邪气 高师经过多年的论证观察，指出人体津液的代谢、输布主要与肺的通调水道，脾的转输，肾的蒸腾之气息息相关，其中尤以中焦脾（胃）的运化水湿功能为水液代谢之关键。《素问•经脉别论》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”喻昌在《医门法律》中云“胃气不存，中枢不运，下关上格，岂待言哉。”亦说明中焦之重要作用，脾气旺则水液得输，加肺之肃除，而下达于肾，在肾之蒸腾、膀胱气化作用下，得以排除。

若脾肾亏衰，致湿浊内停，湿浊郁久成毒，终成湿毒，另脾肾受损，二便失司，三焦气化障碍，分清泌浊功能减退，秽浊不得外泄，溺污排之不畅，留于体内，日久酿成浊毒、溺毒。且邪实内蕴，更损 脾肾，故病情更进一步加重。特别是在肾衰期及尿毒症期，浊毒中阻脾胃，升降失司，而见厌食、恶心，呕吐，胃脘胀满，口中噯腐，大便不畅等症状，祛此湿浊毒邪，旨在调畅中州，通畅腑气，故小湿浊毒得从二便泄出，以扭转或延缓病情。

治疗上，高惠然主任医师非常重视化解湿热浊毒。善用芳香化湿之藿香、紫苏、白蔻仁、草果仁、佩兰、苍术、半夏等以化浊除湿散满，降逆止呕；另用苦寒泄热解毒，清化湿浊，药常用大黄，黄连、黄芩、黄柏、知母等。同时，高师指出现代医学研究已表明，其中通腑泻浊法可以再利用灌肠法，直接使中药药物刺激肠黏膜，使肠道充血，增加毛细管的通透性，使肠黏膜有很好的弥散透析作用，既可将药物中的有效成份迅速吸入体内，又可将体内非蛋白氮等毒素吸附而随大便排出体外，达到了促进体内氮质代谢产物随肠道分泌液排除体外。

高师临症喜用仲景大黄附子汤化裁成的“肾衰竭肠透析液”施治。药用制大黄、附子、法半夏、茯苓、草果、生龙牡、陈皮、六月雪、槐花等。方中制大黄苦寒沉降，力善攻下，可“荡涤肠胃，推陈致新。”现代药理研究，大黄中含大黄蒽酮葡萄糖苷，可以通过抑制肾小球和膜细胞DNA和蛋白质合成而引起系膜细胞中生长抑制，减缓残存肾小球的硬化。有利尿作用促进代谢产物的排出，而大量的解毒与其可降低血内中分子含氮化合物作用有关。同时，用制大黄不用生的，高师讲防攻下太过而伤及正气。陈皮、法半夏和胃降浊；六月雪、槐花可清解热毒，生龙牡可收涩精微；草果、茯苓可除去湿浊。须注意的是，通腑泄浊亦须辨体、辨证、辨毒而施治，中病即止，切勿致伤伐太过。

2.3 化瘀通络重在贯穿始终 慢性肾衰可由多种疾病迁延日久发展而来，高惠然主任医师讲，祖国医学有“久病多瘀”、“久病入络”的观点，另叶天士云“初则气结在经，久则血伤入络”。《医林改错》“久病入络为血瘀”。更是强调了慢性疾病的血瘀病机。高师尤其指出一些由糖尿病发展而来的慢性肾衰病人，多数在肾衰竭前就存在广泛的血管病变，并呈高凝状态。而慢性肾衰的病人正符合此。其病程日久，缠绵难愈，久病必入络而至瘀。而体健气血互化，气又可行血。慢性肾衰竭时，随着病久，则腑脏之气虚衰，气运血无力，血行不畅而为瘀，其阻塞脉络，致病情加重。高师指出，凡临证见面色黎黑，唇紫，舌质紫暗，舌边有瘀斑，肌肤甲错，月经不调者均要考虑为有血证。常用当归、桃仁、红花，三七、丹参、葛根、泽兰、川芎等，并擅用王清任《医林改错》解毒活血汤化裁使用，每取佳效。现代药理研究表明，活血化瘀药物多具有降低血脂，改善血黏度的作用，并可减轻肾小球硬化，从而减缓肾衰竭的进展。另可改善肾实质血液流变学改变，从而改善慢性肾功能衰竭病人的血液高凝状态，从而改善或延缓病情的进展。在临床上，高师还指出要注意结合实际，分清血瘀因实因虚所致，辨证施药。常用的治法还有：益气活血，行气活血，温阳活血，养阴活血，解毒活血等。

3 病案举例

患者，男，50岁，于2009年12月10初诊。病人7年前患有急性肾小球肾炎，经积极治疗后病情缓解。1月前因外感出现全身浮肿，伴心悸、恶心，腰痛而住院治疗，经查：血肌酐850mmol/L,

尿素氮39.5 mmol/L，二氧化碳结合力16.2 mmol/L；血常规示血红蛋白80g/L；尿常规：尿蛋白（++）；B超及ECT均提示：双肾体积缩小。诊断：慢性肾功能衰竭。经用西药治疗却日渐加重，又暂不愿接受血透治疗而来诊。刻症：面色暗黑无光泽，眼周乌黑明显，全身浮肿，尤以下肢为重，恶心呕吐频作，胸闷气短，心悸失眠，腰困痛，无汗，少尿，大便干结不畅，舌淡暗，边有齿痕，苔黄腻而垢，脉沉细，双尺脉细弱无力。中医诊断：虚劳（脾肾两虚，浊瘀内蕴）；治法：健脾益肾，排毒化瘀降浊。方药：黄芪30g，太子参15g，茯苓12g，白术9g，当归12g，丹参20g，山药12g，藿香12g，佩兰9g，半夏9g，陈皮9g，生大黄6g（后下），杜仲10g，红花10g，桃仁9g，六月雪12g。14剂水煎服。另肾衰竭透析液200ml，做高位结肠透析，每日一次。（用法：肾衰竭透析液200ml，加温至37℃左右，由肛门插入约35cm的导管灌入，并保留约30min后，放开排除。）并嘱患者低盐、优质低蛋白质饮食，忌生冷，刺激性食物。

二诊：病人仍腰痛，恶心呕吐消失，胸闷心悸明显减轻，水肿减轻，唯见双下肢，大便稍溏。原方加车前子20g，山萸肉9g，苍术9g。14剂。停用肾衰竭透析液。

三诊：病人腰痛明显缓解，小便量增加，全身症状明显改善，舌质淡，苔白微腻，脉弦细，复查血肌酐130mmol/L,尿素氮12.5 mmol/L，二氧化碳结合力22 mmol/L；血常规示血红蛋白120g/L；尿常规：尿蛋白（+）。继以前方调整治疗，并连续用药3月余，病情平稳，能上班及正常生活。

4 小结

高惠然主任医师在治疗慢性肾功能衰竭时，善用仲景之法、方，且标本兼顾，明辨虚实。在临证时，能做到谨守病机，辨证处方，又可针对多变的症候，对症选药；且能衷中参西，辨病施方。并注重标本缓急，重视脾肾，尤其是对中焦脾胃做到了急则治标，顾护脾胃，缓则治本，调补脾胃；无证可辨，治以脾胃；病后防复，培补脾胃，作这种动态的扶正祛邪理念贯穿于慢性肾衰的整个治疗过程中，既防纯补、纯攻敛邪或伤正，又时刻注重“保胃气”，体现了仲景的治病理念，又能使临床疗效得以很大的提高，可谓师法取效之典范。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.004

1672-2779（2010）-18-0006-02

2010-06-13）