咸阳市三个“加快”实现医保即时结算

咸阳市三个“加快”实现医保即时结算

陕西省咸阳市通过三个“加快”实现医疗费用即时结算：加快市级统筹，为实现即时结算奠定基础；加快信息化建设，为实现即时结算搭建平台；加快实行“一卡通”，为实现即时结算提供载体。其中，通过加强医疗保险信息化建设，全市131个定点医疗机构、135家定点零售药店、350个劳动保障工作站（所）全部实现了信息化管理，做到医疗费用即时结算。2005年该市被国家确定为金保工程试点城市，2007年又确定为首批金保工程示范城市和城镇居民基本医疗保险试点城市。

一、加快市级统筹步伐，为实现即时结算奠定基础

咸阳市区位南北狭长，北部山区县和南部平原县经济发展不平衡，群众收入差异较大，各县区统筹标准不一，医疗保险待遇不同；医疗资源分布不均，城乡差别大，基层群众看病难的问题十分突出；各经办机构管理手段落后，办事程序繁琐，群众就医报销周期长，怨气多；县区之间各自为政，异地结算无法进行，大病、疑难病就医受限，跑腿多、报销难，群众意见大。

为了解决上述问题，该市出台了《咸阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》、《咸阳市城镇居民基本医疗保险有关政策调整的补充通知》，实现了“五统一”。一是统一缴费标准，全市不分地域差别，不论收入高低，按全市社会平均工资确定缴费标准。二是统一待遇水平，参保人员在全市定点医药机构就医购药，同类人员享受同等标准。三是统一信息管理，全市建立医疗保险经办网络信息管理系统，实行“一卡通”。四是统一业务流程，实现参保在社区、缴费在银行、就医在医院、管理在经办的工作流程。五是统一机构管理，对全市定点医疗机构，定点零售药店建立监管、准入、退出竞争机制，加强了对定点机构的管理、检查、指导和监督。实行市级统筹，全市实行了统一的政策标准，规范了审批程序，减少了办事环节，方便了参保群众，为医疗保险即时结算铺平了道路。

二、加快信息化建设，为实行即时结算搭建平台

在硬件建设上，先后投入2900万元，建立了社会保障数据中心，为全市劳动保障站（所）、定点医疗机构、定点零售药店配置网络终端500台，添置计算机、打印机、POS机等服务设备1000余台。在软件建设上，开发了医疗保险管理软件，设置了基本信息管理、基金征缴、医疗待遇、支付结算、财务管理五大类72个模块420个子项目，进一步规范了医疗保险业务经办流程，建立了互相监督、互相制约的机制。

及时对医疗保险管理软件进行升级改造。开发了异地就医审批系统，参保人员在市内任何一家定点医疗机构就医需要备案或审批的病种，可直接在就医地医保经办机构办理。开发了单位申报平台，参保单位可通过网络向经办机构传输参保人员数据，参保单位足不出户即可完成数据申报。开设了银行缴费系统接口，参保人员或单位经办人员持医保卡即可在就近的银行进行续保业务。设置了信息查询系统，参保群众可随时在各经办机构大厅、定点医疗机构查询个人参保信息、缴费信息、用药费用支付、个人账户结余和统筹基金使用情况，了解医疗保险政策。

三、加快实行“一卡通”，为即时结算提供载体

咸阳市1997年启动医疗保险工作后，就实行了IC卡管理，并随着统筹层次的提高，及时对医保IC卡进行了更换。新的医保卡打破了住院的地域限制，参保人员只要在市内任何一个县区的经办机构正常参保缴费，就医时只需出示自己的医保卡，出院时只需负担政策规定的个人承担费用即可完成医疗费用的报销。对于需备案的特殊病种，参保人员在市内任何一家定点医疗机构治疗，直接持卡及相关病例证明即可在就医地医保经办机构审批备案，并在就医地定点医疗机构刷卡结算，避免了参保人员“两头跑”、“两头审批”之苦，方便了群众。在门诊就医方面，患者可根据病情和居住地自主选择定点医疗机构。医疗费用直接通过医保卡在个人账户中扣减，解决了个人垫支的问题。在定点零售药店购药方面，群众持卡就能拿药，现场结算，费用直接从个人账户上扣除，解决了异地购药个人账户无法使用的问题。

（咸阳市人力资源和社会保障局）