高渗糖介入治疗胚胎存活型异位妊娠 20例分析

龚 炜 汪 萍

以往多采用开腹或腹腔镜手术治疗异位妊娠,随着超声介入技术的发展,这一技术在妇科领域得到了广泛的应用,本院对高渗糖介入治疗胚胎存活型异位妊娠 20例进行分析,报告如下。

一、资料和方法

1.资料 20例均为 2003年 12月 ～2007年 6月在本院住院患者,平均 28(21～37)岁。均有停经史或不规则阴道流血史;血绒毛膜促性腺激素(hCG)1 100～10 250U/L;超声检查提示输卵管妊娠 10例,卵巢妊娠 1例,残角子宫妊娠 1例,子宫角妊娠 5例,子宫下段妊娠 3例。包块直径 2.5～6.0 cm,靠中心部位可见 1～2.5 cm的妊娠囊,内见胎芽及胎心搏动。20例均未见腹腔积液。异位妊娠包块处彩色多普勒血流显像：妊娠囊周边有丰富的彩色血流信号成彩环状,妊娠囊内均可见红蓝相间闪烁的心管搏动信号,血流阻力指数(RI)0.28～ 0.40。

2.方法 采用 Acuson128XP/10型及 Logiq 200 PRO Series彩色和黑白超声诊断仪,探头频率 3.5～7.5MHz。穿刺针采用日本八光PTC针,21G。穿刺前常规检查血常规、血小板、出凝血时间,排除出血倾向。患者取膀胱截石位,常规消毒阴道,超声检查先观察盆腔包块大小、边界、内部回声、血流情况、妊娠囊大小、胎心搏动,然后仔细研究进针路线,避开血管及腹腔其他脏器。在超声引导下,将穿刺针沿确定的路线穿入妊娠囊中,抽出淡黄色或淡红色囊液约 2～6ml,将等量高渗葡萄糖注入妊娠囊内,仔细观察妊娠囊的变化及是否有腹腔内出血。穿刺后嘱患者平卧 30min,再进行超声检查,确诊腹腔内无内出血,包块内有变化后,方可用平车送患者回病房。治疗后常规服用抗生素 3d,并密切观察。

二、结果

术后第 2天对妊娠部位进行彩色多普勒超声检查：20例中 16例胚胎已死亡;胚胎未死亡 4例中子宫角妊娠 2例(hCG分别为 8 450U/L、10 250U/L),子宫下段妊娠 1例(hCG 9 823 U/L),残角子宫妊娠 1例(hCG10 012U/L),均于第 3天行二次注药治疗,次日复查 2例胚胎死亡,未死亡胚胎 2例中 1例为子宫下段妊娠,1例为子宫角妊娠,在第 5天进行第 3次注药治疗,再次复查 2例胚胎均已死亡。在胚胎死亡后的第 3,7,10,20天进行血 hCG及彩色多普勒超声检查。20d后 16例患者血 hCG值恢复正常,彩色多普勒超声检查见异位妊娠包块逐渐缩小,RI逐渐增高。20d后 4例患者术前血 hCG＞10 000U/L且包块 ＞2cm者,虽 hCG逐渐下降,但下降缓慢,采用肌注甲氨蝶呤(MTX)/CFO(1mg/kg),隔日 1次共 4次,30d后血 hCG恢复正常,彩色多普勒超声检查见异位妊娠包块逐渐缩小,RI逐渐增高。患者出院后嘱 1,3,6个月进行彩色多普勒超声检查。异位妊娠包块均在 3～6个月内完全吸收。穿刺后患者可出现反复下腹疼痛,可持续 2周 ～2个月,无需特殊治疗。

三、讨论

文献报道超声诊断未破裂异位妊娠的准确率达 94%[1]。超声检查对异位妊娠的早期诊断及准确定位,为超声引导下介入治疗提供了很好的治疗基础,并且可通过超声观察治疗前后异位妊娠处的情况,评价治疗的效果。

对于未破裂型异位妊娠病例,可采用非手术治疗。国外采用 B超引导下异位妊娠囊内注射高浓度氯化钾或高渗糖的方法治疗[2,3],取得了明显的效果。国内有妊娠囊内穿刺注射MTX的报道,但采用高渗糖作为局部治疗药物的报道较少。笔者在超声引导下直接将高渗葡萄糖液注入妊娠囊内,利用高渗葡萄糖脱水和渗压性的特点,使组织细胞因脱水而缩小,胚胎组织因之发生变性、坏死、溶解而达到治疗的目的。同时高渗葡萄糖在体内易被代谢,作用不持久[4],因此其副作用比MTX少,同时采用 21 G穿刺针,对组织创伤小,可以反复多次进行治疗。但对于血hCG高、包块较大者,尽管可以多点注入药物,但药物还是不能弥散于整个包块,起不到完全杀死胚胎的作用,需进行再次治疗,但因高渗葡萄糖脱水和渗压性的作用,对患者刺激大,如注入药物过程中出现渗漏,患者腹部胀疼明显,往往不愿再次介入治疗,因此需临床辅助全身药物治疗才能达到治愈的目的。本文 4例血hCG下降缓慢需辅助全身药物治疗的患者,妊娠囊直径均 ＞2cm,血 hCG均 ＞10 000U/L。

由于两种异位妊娠孕卵种植部位不同,孕卵的血液供应不同,滋养细胞增殖的活跃程度不同,反映出血 hCG水平也有所不同。由于血 hCG水平与滋养细胞增殖的活跃程度有关,故血 hCG水平高,局部药物治疗的失败率也会增加。因此早期准确的诊断和严格掌握适应证是局部药物治疗成功的关键,其成功率高低与血hCG值密切相关[5]。

本方法用一根穿刺针直接刺入妊娠囊内抽吸囊液,注入药物,药物流失少,局部用药浓度高,只要能将高渗葡萄糖准确地注入妊娠囊内,胎儿就会死亡。对部分血 hCG水平下降不明显(下降 ＜10%),又不愿再次局部介入治疗的患者,行全身药物化疗,可以使血 hCG快速下降,帮助异位妊娠物的吸收或排出体外,避免了手术治疗,尤其是对于宫角妊娠、子宫下段妊娠难以行人工流产术的患者效果更加明显,最大限度地减少了对子宫的创伤。同时对要求生育者介入治疗保留了患侧输卵管,增加了宫内妊娠的机会,减少化疗药物的用量和副作用。

1 杨秋红,高露露,关弘.经阴道超声对未破裂型宫外孕的诊断应用.中华超声学杂志,2006,(5)：421.

2 Amy W,Carole LK,Ruben Q,et al.Selective embryo reduction in a heterotopic pregnancy using potassium chloride injection resulting in a hematosalpinx.Fertil Steril,1996,66(6)：1028.

3 Heinz S,AndreesO,Rainer L,etal.Successful treatmentofa heterotopic pregnancy by sonographically guided instillation of hyperosmolar glucose.Fertil Steril,1998,69(1)：149.

4 桂林医学专科学校.药理学.北京：人民卫生出版社,1981：189.

5 张健,赵右更.应用血清标记物预测持续性异位妊娠.中华妇产科杂志,2004,39(5)：359.