手足口病并发中枢神经系统损害 47例临床分析

赵玉岐,杨海萍,高 美

手足口病本为常见病,但近年出现暴发流行,2008-05-02被我国纳入丙类传染病后,该病的诊治已引起广大医师的重视。重症手足口病尤其是并发中枢神经系统损害者,常伴随较高的病死率[1],所以重症手足口病的早期识别、早期治疗尤为重要。现就我科 2008年 5月—2008年 11月收治的手足口病并发中枢神经系统损害的 47例患儿的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 47例患儿均符合 2008年卫生部颁发的 《医疗机构手足口病诊疗技术指南 (试行)》重症病例诊断标准[2]:(1)年龄 ＜3岁;(2)持续高热不退;(3)末梢循环不良;(4)呼吸、心率明显增快;(5)精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;(6)外周血白细胞计数明显增高;(7)高血糖;(8)高血压或低血压。参考上述标准,制定了本研究关于手足口病并发中枢神经系统损害的临床诊断依据:(1)有典型的皮疹、黏膜疹或有流行病学史;(2)临床表现有发热,发呆 (精神萎靡),发抖 (频发的瞬间的肢体抖动),高血压,呕吐、抽搐或昏迷等;(3)脑脊液异常或视频脑电图异常。

1.2 临床资料 本组 47例患儿中,男34例,女 13例,男女比为 2.6∶1,年龄10个月 ～3岁。47例均有发热、发呆、发抖及高血压;呕吐 33例 (70.2%);典型皮疹 33例 (70.2%);肢体无力 31例 (65%);抽搐 10例 (21.3%);可疑皮疹 9例 (19.1%);肺出血或肺水肿 7例 (14.9%);无皮疹 5例 (10.6%)。

1.3 实验室检查 末梢血白细胞计数正常 26例,升高 21例 〔44.7%,(10.1～20.6) ×109/L,平均 14.0×109/L〕,肌酸激酶 (CK)升高 9例 (267～702 U/L,平均 414 U/L),肌酸激酶同工酶 (CKMB)升高 18例 (26～75 U/L,平均 47 U/L),血糖升高 14例 〔29.8%,(6.4～18.6)mmol/L,平均 8.7 mmol/L〕。脑脊液检查 40例,异常 30例 (75%),白细胞计数为 (12～98)×109/L,以单核细胞为主者 27例,以多核细胞为主者 3例;蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。3例完成了血清特异性肠道病毒 71型抗体检测,均为阳性。

35例行心电图检查,其中 12例为窦性心动过速,均无其他明显异常。22例行视频脑电图检查,11例表现为弥漫性慢波,1例出现棘慢波。7例肺出血或肺水肿患儿胸部 X线检查表现为迅速出现的片状、大片状阴影,其余患儿基本正常。行颅脑核磁共振检查 3例,其中脑干异常信号 1例。

1.4 治疗方法 给予利巴韦林和干扰素抗病毒治疗,静脉注射丙种免疫球蛋白,总量 2 g/kg,分 1～2 d给予。控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇,0.5～2.0 g/kg,1次 /4～8 h,20～30 min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。并加用 3%的氯化钠,2～3 ml/kg,2～3次 /d;呋塞米每次 1～2 mg/kg,1～3次/d。酌情应用糖皮质激素,甲泼尼龙 10～20 mg·kg-1·d-1,分 2次用,连用 3～5 d。其他对症治疗:如降温 (必要时行人工亚冬眠疗法)、镇静、止惊 (选用安定、咪唑安定、鲁米那钠等)。高血压时选用酚妥拉明,首剂 0.5～1.0 mg/kg静脉注射,继而 5～15μg·kg-1·min-1静脉滴注维持,必要时加用硝普钠静脉滴注以降血压;心率快时应用米力农静脉滴注。

2 结果

本组痊愈 40例,遗留左上肢无力及双眼内斜视各 1例,5例死于心跳停搏。

3 讨论

卫生部颁发的 《医疗机构手足口病诊疗技术指南 (试行)》重症病例诊断标准[2],为广大临床医师及时认识、治疗重症患儿提供了很好的参考。但是没有明确提出手足口病并发中枢神经系统损害的诊断标准。肠道病毒 71型感染患儿的主要临床特点是多合并神经系统症状,死亡的主要原因为神经源性肺水肿、脑干脑炎与脑疝及循环功能衰竭[3]。我院 2008年5月—2008年 11月收治手足口病近百例,符合手足口病重症病例诊断标准者 59例,手足口病并发中枢神经系统损害者 47例。

根据临床观察,本研究总结出手足口病并发中枢神经系统损害的临床诊断参考依据:在手足口病流行季节, ＜3岁的患儿,有皮疹或无皮疹,当出现发热、发呆、发抖和高血压 “三发一高”症状时,要高度怀疑并发中枢神经系统损害,尤其是脑干脑炎。发热一般为持续高热;发呆主要表现为精神萎靡、嗜睡,同时两眼发直,眼窝下陷。眼窝下陷考虑与动眼神经受损,使支配眼球的肌肉张力降低有关。发抖表现为易惊、惊跳、肢体瞬间的抖动,睡眠或清醒时均可发生,但以半睡半醒时发作较多。考虑发抖、高血压是由中枢神经系统损害致交感神经兴奋引起的。据本研究观察,当出现 “三发一高”症状时,部分患儿很快进入昏迷或出现肺水肿、肺出血。所以,当患儿具备 “三发一高”症状表现时,要积极做好气管插管、机械通气准备,一旦出现呼吸浅促、面色发绀、血氧饱和度下降,说明已经发生肺水肿或肺出血,此时肺部听诊可能已出现湿啰音,但也可能尚未出现湿啰音,应立即气管插管,气管插管内多可见到泡沫痰或血性泡沫痰涌出。本研究中多数重症患者的皮疹很少,有的仅在指趾间或手足掌找到 1～2个皮疹,有的甚至没有典型皮疹。死亡的 5例患者最后均死于心跳停搏;临床观察,5例患儿无心脏扩大,心电图仅为窦性心动过速,并无其他心律失常,心肌酶谱无明显升高,但 5例均有高血压,所以,临床上可以排除心脏原发病变,考虑心脏停搏是脑干病变引起的,复苏非常困难[4]。

卫生部颁发的重症病例诊断标准[2]中有高血糖和外周血白细胞明显升高两项,本组 47例患儿白细胞升高者仅 21例,占 44.7%,白细胞计数为 (10.1～20.6)×109/L,平均 14.0×109/L;血糖升高者 14例,占 29.8%,血糖为 6.4～8.6 mmol/L,平均 8.7 mmol/L。这样的升高比例与升高幅度往往会被临床医师所忽视,这一点在今后制定诊断参考标准时应予考虑。

手足口病并发中枢神经损害尤其是脑干脑炎时,主要表现为 “三发一高”症状,另外还有呕吐和抽搐;在囟门未闭的患儿,囟门张力大多不高,这可能与损伤部位局限在脑干有关[5]。所以在判断有无颅高压时,不宜参考囟门张力,而应主要依靠意识障碍、高血压、呕吐等,同理,观察降颅压药物的疗效时也是如此。降颅压的药物有:20%甘露醇,3%的高渗盐水和呋塞米等。一般应先给呋塞米,20～30 min后再给予甘露醇或高渗盐水,以防循环血量突然增加,诱发或加重肺水肿、肺出血。在限制液体入量时若应用甘露醇剂量过大,有导致肾损害或肾衰竭的可能,本组 47例中 2例出现甘露醇性肾损害。本研究观察应用 3%的高渗盐水降颅压是安全有效的,没有发生高钠血症。

关于肺水肿、肺出血的治疗,因肺水肿、肺出血发生的机制是神经源性的[6-7],主要原因是脑干损害造成的,所以积极减轻脑水肿、降低颅内压是防治肺水肿、肺出血主要措施之一。单纯针对肺水肿、肺出血的治疗则相对简单有效,主要就是应用机械通气,给予较大的呼气末正压 (PEEP),一般设置为 6～20 cm H2O,可迅速控制肺水肿、肺出血,纠正低氧血症。积极降低血压、适当控制液体入量对防治肺水肿、肺出血也有很大益处。

高血压是因脑干损伤交感神经兴奋所致[4],选用酚妥拉明是合理的,给予酚妥拉明治疗迅速有效,酚妥拉明的副作用是鼻塞,可用麻黄碱滴鼻液或稀释的肾上腺素滴鼻来缓解。这里需要提醒的是医师应亲自去测血压,或医护一起测量,袖带要合适。

经过临床观察,认为采取积极降颅压,降血压的措施,可阻止或减轻肺水肿、肺出血,挽救了一些危重患儿,同时也降低了医疗费用,减轻了医护人员的压力。

1 杨绍基 .肠道病毒 71型感染 [J].新医学,2008,39(6):354-355.

2 卫生部 .肠道病毒 (EV71)感染诊疗指南(2008年版).

3 何时军,陈贤楠 .肠道病毒相关性神经危重症的认识与干预 [J].中国小儿急救医学杂志,2008,15(2):105-107.

4 陆国平,李兴旺,吕勇,等 .危重症手足口病 (EV71感染)诊治体会 [J].中国小儿急救医学,2008,15(3):217-220.

5 方玉红,崔晓明 .手足口病并发脑炎和脑膜脑炎 12例临床分析 [J].中国全科医学,2009,12(3):501.

6 孙若鹏,赵翠芬 .神经源性肺水肿 [J].中华儿科杂志,2008,46(7):510-511.

7 郑杰 .手足口病 60例临床分析 [J].中国基层医药,2004,11(3):360.