非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉管理

张建军 罗 沙

广东省广州市人民医院心血管研究所麻醉科(510100)

随着心血管疾病患者的增多，冠状动脉旁路移植手术在心脏外科的应用也越来越普遍。传统的体外循环(CCABG)提供了静止的吻合条件和无血的手术视野，能够良好显露全部目标血管，使手术者更容易操作。但其容易导致心脏停跳，全身炎性反应和心肌损伤加重等[1]。近年来兴起的非体外循环(Off-pump coronary artery bypasses grafting，OPCABG)可以较好维持冠状动脉的自主血流，在心脏跳动的前提下完成吻合。其减少了心肌缺血/再灌注损伤，避免了体外循环的非生理性灌注及心脏停跳，但由于术中需多次搬动心脏，对血流动力学干扰大，增加了手术难度，因此对手术的麻醉管理提出了更高的要求。为了探讨更合适的麻醉管理方案，提高手术效果，我们对47例OPCABG患者的麻醉管理临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2006年4月到2009年2月广州市人民医院共收治行体外循环下冠状动脉旁路移植手术的患者47例，其中男33例，女14例。年龄76～70岁9例，69～60岁14例，59～50岁15例，49～40岁7例，40岁以下2例。心功能分级:Ⅱ级23例，Ⅲ级15例，Ⅳ级9例。原发病史:劳力性心绞痛8例，心肌梗死史9例，不稳定型心绞痛30例。合并病症:慢性阻塞性肺病4例，肾功能不全3例，高血压5例，糖尿病4例。冠状动脉造影:3支病变9例，2支病变12例，单支病变26例。左心室射血分数:40%～60%11例，60% 以上36例。

1.2 方法

1.2.1 术前麻醉管理

①术前1天:将HR维持在60～80次/min，血压维持在120～140/60～80mmHg。应用硝酸甘油和β-受体阻滞剂，给予吸氧和镇静，控制心绞痛发作。保持充足的休息和睡眠，使患者能保持良好的身心状态。②术前半小时:吗啡0.1mg/kg和东莨菪碱0.01 mg/kg肌内注射，给予面罩吸氧。漂浮导管右颈内静脉穿刺置入监测平均肺动脉压(MPAP)和中心静脉压(CVP)等；Agilent Anesthesia V26监护仪(PHILIPS公司生产)持续监测EKG、有创动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO)和体温(T)等[2]；超声探头(PHILIPS公司生产)经食管置入进行术中动态监测；CCO/SvO2仪(Baxter Vigilance公司生产)监测连续心排血量(CCO)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)。③麻醉诱导:经口腔行气管内插管。静脉注射依托咪酯0.3mg/kg，爱可松1mg/kg和芬太尼8～10mg/kg麻醉诱导。Kion麻醉机(西门子公司生产)控制呼吸，吸呼比1∶2，潮气量8～12mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸入氧气浓度为70%～90%。

1.2.2 术中麻醉管理

静脉泵注芬太尼10～20μg/kg，酌情吸入1%～3%异氟醚，手术全程静脉持续泵入硝酸甘油0.5～0.8μg/(kg·min)，丙泊酚3～8 mg/(kg·h)维持麻醉。密切观察ECG有无心肌缺血及心律失常表现，HR维持在50～80次/min。HR＞85次/min时，给予艾司洛尔(0.25～0.5 mg/kg)间断静脉推注，＜45次/min时，给予阿托品(0.25～0.5 mg)单次静脉推注。按需输入晶体液、血浆代用品和血制品，同时关注血浆胶体渗透压和电解质等的变化。血管吻合前予肝素100U/kg，使活化凝血时间(ACT)＞300s。行血管吻合时，采用头低足高位并适当扩容，维持MAP在90～130/60～80 mmHg水平，必要时可使用多巴胺3～8 g/(kg·min)静脉持续泵入，去氧肾上腺素50～100μg间断静脉推注。若上述措施后血流动力学继续恶化，可暂时将心脏复位，稳定后再行暴露固定。若效果仍不理想，则改为主动脉球囊反搏(IABP)辅助进行或体外循环手术。关胸时予鱼精蛋白1∶0.8拮抗。

1.3 观察项目

观察患者在吻合不同靶血管时的血流动力学的变化情况，包括HR、MAP、MPAP、CVP、CO、SvO2等。观察时间包括心脏操作前(基础值)、右冠状动脉(RCA)、吻合前降支(LAD)、回旋支(CX)、对角支(DIAG)、近端(PROXIMAL)和全部吻合结束后(END)等。

2 结 果

本组患者全麻时间(225±36)min，手术时间(187±49)min，术后苏醒时间(1.2±0.5)h，拔管时间(4.8±2.3)h，ICU监护时间(9.7±4.6)h。44例患者顺利完成非体外循环手术；2例患者因严重左心室功能减退，在主动脉球囊反搏辅助下完成手术；1例患者出现明显的血流动力学不稳定和心电图ST段大幅度变化，转为体外循环顺利完成手术，术后17～42h顺利停用主动脉球囊反搏。术中HR控制在60～80次/min，MAP控制在55～90mmHg，搬动心脏时CVP、MAP、HR、PA及CCO 和SVO2出现不同程度的波动，经处理后均能保持基本稳定的血流动力学正常波动范围，所有患者手术中均未出现麻醉意外，显示了较好的麻醉管理效果。

3 讨 论

冠状动脉搭桥手术又称冠状动脉旁路移植手术，手术方法为用移植的血管(常为大隐静脉及乳内动脉)在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路，让心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，流向因引起狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血的心肌，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。由于其可以显著改善临床症状，因此对于严重心血管疾病患者来说，是一种值得考虑的手术方案。

由于做冠状动脉搭桥手术的患者多为老年患者，体质较弱，又多合并有慢性基础疾病，病情复杂，因此麻醉师在手术前要仔细查阅患者病历，对合并的肾、肺和肝等器官的疾患要给予充分评估。并熟悉患者冠状动脉确切的病变部位以及阻塞程度，以及心功能状态和心肌梗死情况[3]。OPCABG麻醉管理要保持血流动力学的稳定，维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血，促进早期拔管，缩短在ICU停留时间。由于冠状动脉储备能力低，而且患者的冠脉在扩冠药的治疗下其扩张能力已近极限，当心肌氧耗增加时，通过增加冠状动脉血流的方式来增加心肌氧供的能力是很有限的，因此术中要尽可能地降低心肌氧耗和维持心肌氧的供需平衡。

我们在术中使用艾司洛尔使心率收缩压乘积显著下降，将HR均控制在50～80次/min水平，起到了护心肌和降低心肌氧耗和保作用；同时使用小剂量硝酸甘油静脉持续泵入，以防止冠脉痉挛，扩张冠状动脉，在一定程度上增加心肌供氧[4]。为了防止发生麻醉意外，密切的检测也是必不可少的。我们通过多种检测仪器在手术全程中对患者进行全方位检测，并根据检测数据动态微调麻醉方案，从而有效的配合的手术的顺利进行。从临床统计来看，本组患者有45例患者在非体外循环下完成手术，术中各项生理指标均未出现大幅度的波动，所有患者手术中均未出现麻醉意外，显示了较好的麻醉管理效果。因此我们认为，严密科学的麻醉方案对于手术效果是极为重要的，也是必须的，因此必须加强围手术期的麻醉管理，以减少意外，提高患者的生活质量。

[1]程波,杨汝燕,张毅.体外循环冠状动脉搭桥术60例麻醉管理体会[J].山东医药,2009,49(38):105-106.

[2]凌滨.非体外循环冠状动脉搭桥的外科和麻醉进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2002,23(1):33-35.

[3]江炜健,吴辉,李立环,等.严重左心功能不全冠脉搭桥术患者围术期的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志,2005,25(4):306-307.

[4]刘申.非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术的临床研究进展[J].沈阳部队医药,2007,20(4):274-276.