中国院前急救采用法国模式的可行性分析

徐 芳,徐忠勇,王 飞

近年来,武汉市急救中心与法国巴黎急救中心进行了中法急诊与急救的合作与交流,包括共建院前急救培训中心、选派急救医师赴法国急救中心学习、定期进行急救文化交流、设立法国模式试点急救站等。这些合作与交流均取得了较为理想的效果,特别设立法国模式急救站试点,为全面推广法国急诊急救系统的先进管理和技术、提高城市急救功能奠定了基础。本文对比分析我国现行院前急救模式和法国急救医疗系统的异同,结合武汉市急救中心设立法国模式急救站试点的经验,探讨中国院前急救采用法国模式的软硬件环境建设,探讨其可行性,为院前急救发展提供参考。

1 中法院前急救模式比较

1.1 中国院前急救模式 中国院前急救模式以医院的急诊室为中心,通过求救电话判断应该派出普通救护车或抢救救护车。每辆救护车上都配备一名医师、一名护士。医师到达现场后根据情况,决定应该立即转运或是首先给予一定的医疗干预稳定伤情,同时,医师有权决定将患者送往就近急诊室或者是适合病情的医院。患者的检伤分类、实验室检查、诊断与鉴别诊断主要在急诊室完成。

1.2 法国院前急救模式 法国急救模式以医院为依托,院前急救为主,称紧急医疗救助中心 (SAMU)[1]。其理念是当患者出现紧急情况时,医院应走向患者,而不是患者走向医院。SAMU是一种以医师为主的全国性急救服务体系,特点是派出急诊专科医师参与现场救治。SAMU对急诊电话反应分不同的等级,且与消防服务部门和私人救护、社区全科医师等部门密切配合,必要时派出一个有全套急救设备和急诊专业医护人员的医疗救护车称为“流动的ICU”,其宗旨是要把最好的、最有效的救治带到危重患者身边,现场实施干预,然后直接转入相关科室或重症监护病房[2]。

1.3 中法急救模式比较 中法急救系统都承担日常院前急救功能,急救医师在整个救治现场的核心中也起着核心的作用。但是更多的是不同。

1.3.1 医疗急救平台不同 在法国,SAMU作为院前医疗急救工作的主体,同时还有消防部门、私人救护车公司、红十字协会、公民保护协会、家庭医生等广泛参与到院前急救。而中国院前急救较为单一,与相关部门的协作能力较差。

1.3.2 急救人员资质有差异 法国医生均为9年毕业的医学博士生,SMUR医生亦如此。护士除修完三年基础护理学,再进行两年的麻醉复苏专科学习,取得毕业文凭后才有资格成为 SMUR的麻醉护士。SMUR司机的定位不仅是一名驾驶员,更是一名医疗辅助人员,协助医生护士完成危重患者的抢救,必须经过 SAMU的专业培训才能上岗。在这一点上我国与法国有着很大的差异,急诊医师缺乏准确定位,工作性质的单一性导致在危重患者抢救时小组内各成员之间配合的脱节。

1.3.3 指挥调度中心人员组成和功能不同 法国医疗调度接线员是接听急救电话的一线人员,经过专业培训,掌握急诊疾病相关的基础知识、治疗原则及心理治疗建议。负责确定来电的性质、地理位置、一般情况登记、鉴别呼叫的紧急程度,做出最初的医学评估。根据情况转给调度医师。调度医师是整个 SAMU系统中的核心,具有多年急救工作经验,有迅速对急救电话做出医学评估和反应的能力,尽可能快速做出最适合的反应。如通过电话给予简单的医疗建议,或派一个全科医师或法国急救学会的值班医师到患者家里,或派出一辆简易救护车,组织医院间的转运。调度医师还可以和负责救护职责的消防员、警察、社区医师相互联系协作。在危机情况下,派 SMUR前往现场,同时和现场急救医师保持联系,根据每天各医院网上汇报的空床情况,选择最适合的医院接纳患者。而目前我国调度人员主要是针对急救来电进行车辆的调配,从一个最合适的站点派出最合适的车辆是当前调度人员最重要的工作。对于调度人员工作职责定位我国还有很多工作要做,调度人员对于合理使用急救资源,也就是挽救患者生命应该起到更重要的作用。

1.3.4 院前急救硬件设备有距离 法国SMUR除与我国相同的医疗仪器设备外,每辆车还备有 2～3个电子微量泵、血红蛋白检测仪、血生化检测仪、配备的折叠轮椅、充气固定床垫、车载冰箱中装有溶栓药和胰岛素,除此之外,还有儿科诊箱、抗休克裤、导尿包、胃管包、胸腔穿刺包、心包穿刺包、产包等。

1.3.5 院前院内急救衔接方式不同 法国 SMUR的现场医生将患者的情况通过电话汇报给调度医生,调度医生据此医疗小结,充分利用公共或私人医疗机构和资源,尽快找到一个适合其病情的专科病房或科室,同时由于这些科室提前接到了通知,所以当患者在 SMUR的陪伴下到达医院时,有关人员已经做好了充分的准备,工作有条不紊,双方医生通过口头的和书面的形式互相交接,患者得到了及时有效的接待,迅速展开相应的后续治疗。而在国内,由于社会医疗保险制度的不健全、院前与院内机构的各自独立性、某些医疗人员的工作态度以及百姓心中固有的常规思维等诸多因素,造成大医院人满为患,小医院门诊冷清、救护车承载的重患者或成批伤员未经联系直接到达急诊,接诊医院措手不及或由于能力及床位等问题不得不多次转院,不但增加了患者的经济负担,最重要的是延误了治疗。

1.3.6 院前现场急救的流程和救治时间不同 在法国,发生急救事件后,大多是消防员第一时间到达现场,进行基本的生命救护。SMUR随后到达给予现场专业救护,确保干预措施有效后,与指挥调度医师联系再行转运 (轻患者则由消防员负责转运)。对现场干预后尚有生命危险的患者,指挥调度中心立即通知接收医院提前做好准备,患者被直接送往接收医院的重症监护或专科病房,不需经过急诊,缩短了救治时间。

1.3.7 院前现场急救的效果不同 在法国,医疗救护车称为 “流动的 ICU”,在现场能给患者最好的、最有效的现场干预与治疗,然后直接转入相关的科室或者重症监护室。在国内,院前急救一般是转运或是给予一定的医疗干预稳定伤情,无法完成患者的详细检查与诊断,然后是送医院急诊科室后再转入相关的科室或者重症监护室。

2 武汉市急救中心设立法国模式急救站试点

武汉市急救中心中南急救站学习法国模式,结合中南医院急救中心进行院内外无缝隙连接,从多方面进行了尝试性改进。

2.1 提高急救人员的资质 武汉市急救中心中南急救站直属武汉市急救中心,纳入 120急救网络。中南急救站现有 6名工作多年的急救医师,均为急诊医学硕士,其中 2名留法 2年,院前急救经验丰富,1名医生在武汉大学中南医院急诊科和ICU转科学习。中南站同时接受留学生(美、法)、进修生、实习生见习。日常急救工作中注重医务人员的进一步培训和学习,并在法国模式下规范培训与学习。一方面通过国际交流,选派急救医师直接赴法国 SAMU学习进修 2年;另一方面接受了中南医院法国模式下的急诊规范化培训,参与中南医院急救中心的教学与科研工作。

2.2 提高院前急救硬件设备 武汉市急救中心中南急救站现有急救车辆和急救设备有了极大的改进。现在配备德国奔驰救护车、中国全顺救护车,有德国万曼呼吸机、宝马呼吸机、卓尔除颤仪、进口自动体外按压泵、输液泵等设备。

2.3 院前院内急救一体化 大多数的院前急救患者整体伤情严重,病情危急,需要紧急处理。因此,抢救时间及有效性显得尤为重要。院前院内急救一体化能有效节省抢救时间并提高抢救效率。院前院内急救一体化,一般是要建立起阶梯式急救网络,院前急救、院内救治、康复治疗三点一线形成连续的工作程序[3]。院前急救实施初步诊疗,对于危重患者,实施基本生命维护及急救治疗,院前急救同时联系院内急诊科做好充分的抢救准备,启动院内急救一体化程序。

2.4 院前院内急救无缝连接 武汉市急救中心中南急救站与武汉大学中南医院急救中心实施急救院前院内统一化尝试,做到院前院内无缝连接。目前已经做到“四个统一”:抢救流程的统一、急救药品的统一、急救设备的统一、病历交接的统一。目前制定并实施 10余种院前诊疗流程图,确保与院内治疗保持一致,避免不必要的重复用药与检查;改进药箱内药品配置,与院内抢救用药统一;共同拥有的设备的互换,如:除颤监护仪、自动体外按压泵、输液泵等,做到急救设备的统一;制定 《院前病历交接单》,一式两份,第二联交与接诊医生,有效杜绝医疗纠纷隐患。“四个统一”的实施,极大提高了院前急救的效率和水平,有效提高了城市院前急救水平。

3 总结

3.1 武汉市急救中心采用法国模式开展院前急救试点效果 武汉市急救中心设立法国模式急救站点试点以来,取得了较好的院前急救效果。首先是院前急救人员资质得到了有效提高,通过中法院前急救技术交流、医务人员外派法国学习等,有效提高了急救人员的急救水平;其次,急救的硬件设备得到提高,提高了城市院前急救水平;最后是建立了院前院内一体化的医疗急救服务体系,健全急救通讯网络系统。

目前整个试点工作处于试点运行状态,也有些不足的地方,如硬件设施的建设还未真正形成 “流动的 ICU”,与消防、其他综合或者专科医院的统一协作不够,院前急救整体医务人员资质还需进一步提高,指挥调度网络需进一步完善等。这些都是正待着手探讨解决的问题。

3.2 中国院前急救采用法国模式 通过中法急救模式的对比与研究,结合武汉市急救中心中南急救站学习法国模式开展院前急救试点所取得的经验,中国采用法国模式需要解决急救人员资质、院前急救硬件设备、院前院内一体化、急救调度网络化四大主要问题。通过中外急救文化学习交流、提升急救人员急救水平;完善硬件实施,真正做到每一辆急救车是一个“流动的 ICU”;院前急救与各个医院院内急救有机统一,使院前院内急救一体化;发挥急救调度在院前急救的 “总舵手”的作用,联合消防等其他部门,开展有效的院前急救工作。

3.3 思考与建议 中国院前急救采用法国模式除了解决四大主要问题之外,还需加强和中小、社区医院的协作,即可分流慢性患者,减少大医院急诊压力,同时做到医疗资源合理有效利用;健全急救通讯网络系统,建立重症患者信息预报系统及反馈机制;规范急诊专业培训体系,急诊专业住院医应加强院前急救的轮转,重视医护分诊的培训,急诊医学培养应增加医学伦理学和医患沟通技巧的课程;对重大灾难抢救预案要不断完善改进,加强实战训练。这些都是法国急救模式在中国开展的重要基础。

总之,中国院前急救采用法国模式对提高院前急救功能作用巨大。结合武汉市急救中心中南急救站学习法国模式开展院前急救试点所取得的经验及需努力学习改进的方向,法国模式在中国的应用必将中国的院前急救水平提高到一个新的层次。

1 徐芳 .中国与法国院前急救模式的对比与研究 [J].临床急诊杂志,2008,9(5):321.

2 朱宇清 .中法急诊医学现状的对比与探索[J].世界急危重病医学杂志,2007,4(3):1859-1861.

3 徐芳 .多发伤院前院内一体化急救探讨[J].中国全科医学,2008,11(7):1273-1274.