肝硬化疾病诊断中的生化检验项目及意义

孙若东

辽宁省铁岭市卫生学校（112001）

肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由于各种病因长期反复损伤肝细胞，导致肝细胞变性坏死的一种慢性、进行性、弥漫性、纤维性的肝脏病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这些改变反复进行，结果使肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。早期由于肝脏功能代偿功能较强一般无明显症状，后期则由于肝脏功能的损害和门静脉高压，以致累计多重器官，常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、肝腹水、癌变等严重并发症。如果肝硬化早期经过积极防治，则可以逆转或不再进展，但晚期将严重影响患者生活质量，甚至危及生命。在美国有研究表明，45～65岁的人群中，肝硬化排到死因的第3位，仅次于心脏疾病与癌症。因此肝硬化的防治非常重要。我们国家肝硬化亦较多见，大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。

由于肝硬化的早期症状不明显，在发生轻微病变的时候，大部分健康的组织尚能够应付日常代谢活动的需要，所以不容易发生不适的症状。很多肝病患者忽视了肝病的早期表现，导致肝硬化病情加重。

有统计显示，50%肝硬化患者发现时都是在晚期肝硬化或者肝癌，这也是肝硬化病死率高的原因之一。

肝硬化的早期症状有乏力、易疲倦、体力减退，少数患者可出现脸部色素沉着；食纳减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛，劳累后明显；脸容消瘦、黝黑，1/3以上患慢性肝炎或肝硬化的患者，其面部、眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑；还可能出现乳房胀、睾丸萎缩，这是因为肝硬化病变使体内性激素紊乱造成的。少数肝硬化的早期症状可见蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，多见于酒精性肝硬化患者。

肝功能失代偿期症状显著，主要症状为肝功能减退和门脉高压的一些病理表现。如消瘦乏力、精神不振，重症者皮肤干枯、粗糙、面色灰暗或黝黑，食欲减退是最常见肝硬化晚期症状，有时伴有恶心、呕吐。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎、及浮肿，消化道出血倾向、内分泌失调等。

怀疑肝硬化时需做的检查项目有血常规、尿常规、肝功能实验、免疫学检查、腹水检查、B超检查、肝穿刺活组织检查等。其中涉及到的生化检验项目有多种，它们的检测具有重要的临床意义。

1 反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标

总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胆碱酯酶（CHE）等。

血清白蛋白是血清总蛋白的一部分，由肝脏合成。肝脏疾患时常常检测血清白蛋白含量来协助诊断，判断预后。白蛋白和球蛋白的比例常用于衡量肝脏病变的严重程度。正常人白蛋白与球蛋白比值（A/G）为1.5～2.5∶1。肝病患者的A/G几乎都可降低，当A/G比值小于1.0时，肝病变就很严重了。重症肝硬化患者，白蛋白显著降低而γ-球蛋白显著增高，可使A/G比值倒置，这种比值异常也为判断预后的指标，A/G比值持续倒置表示预后较差。

前白蛋白（PA），由肝细胞合成，在电泳分离时，常显示在白蛋白的前方，其半衰期很短，仅约12h。因此，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全、要比白蛋白更敏感。肝硬化时显著降低。它是早期肝功能损伤的指标。

胆碱酯酶（CHE）现也主要用于肝功能的检测。严重肝炎患者的血清胆碱酯酶活性大大降低，可至正常的60%，危重患者可降至10%以内甚至更低。肝硬化失代偿期胆碱酯酶活性降低，故它的测定对肝功能的估计和肝病的预后有一定参考价值。

2 反映肝细胞受损程度的指标

丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）等。

ALT与AST主要分布在肝脏的肝细胞内。肝细胞坏死时大量释放入血液，血清中ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，ALT和AST的测定是反映肝细胞受损最敏感的检验指标。血清转氨酶的升高在一定程度上能反映出肝细胞损害和坏死的程度。诊断肝细胞损害时，ALT比AST特异性高，AST比ALT灵敏度高，二者有一个比例关系，正常时AST/ALT＞1，肝炎时AST/ALT＜l，肝硬化或肝癌时多数患者AST/ALT远远＞1。

腺苷脱氨酶（ADA）是嘌呤核苷代谢中重要的酶类，属于巯基酶。ADA广泛分布于人体各组织中。ADA可用于肝胆疾病的诊断，其活性测定是反映肝损伤的敏感指标：肝炎患者ADA与ALT均显著升高。乙型肝炎患者ALT的升高大于ADA，而非甲非乙肝炎患者ADA的升高大于ALT。肝纤维化、肝硬化及慢性肝炎患者ADA活性显著升高而ALT不升高，所以同时测定ALT和ADA更具有临床价值。

LDH升高主要见于心肌梗死、肝炎、肺梗死、某些恶性肿瘤等。目前，常用于心肌梗死、肝炎、某些恶性肿瘤的辅助诊断。肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸等）LDH及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。

3 反映肝脏胆排泄、分泌及解毒功能的指标

总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3）等。

胆红素(TBiL、DBiL)是红细胞正常或非正常降解后在内皮系统形成的有机复合物，检测胆红素有利于监测肝脏疾病，评估黄疸的程度。

TBA由肝脏分解代谢，能反映肝实质性损伤。如果肝细胞发生病变，血清中胆汁酸的浓度极易升高。各种肝胆疾病患者血清TBA的浓度均明显高于健康人群。在代偿或失代偿肝硬化患者中，TBA的阳性率＞92%时，ALT和TBiL阳性率仅为47.1%和61.9%。把TBA测定作为肝功能试验的一项极灵敏检测指标，对肝实质性损伤和肝纤维化的辅助诊断具有重要价值。

血氨（NH3）的来源是氨基酸的分解代谢。另外还可在肝脏由谷氨酰胺作用形成氨，或消化道中由细菌代谢产生氨。由于氨有毒性，其主要代谢途径是在肝脏合成尿素后通过肾脏排出。临床上检测血氨的含量，可反映肝脏病变的情况。肝硬化患者合成尿素的能力下降，氨的清除减少而引起血氨增加。它是肝性脑病诊断的重要依据。

总的来讲，肝细胞损害时，因其排泄、分泌、运输及解毒功能障碍，会导致血液中TBiL、DBiL、TBA和NH3浓度升高。

4 反映胆汁淤积情况的酶指标

碱性磷酸酶（AKP）；γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）、5′-核苷酸酶（5′-NT）等，以AKP及γ-GT 应用较多。5′-核苷酸酶（5′-NT）是一种特殊的磷酸水解酶，主要分布于心、肝、脑、肌、肉、肾和肺，血清中5′-NT的升高主要用于肝胆疾病的诊断及肝胆疾病与其他疾病的鉴别诊断。肝硬化时5′-NT在血清中活性的升高。

碱性磷酸酶（AKP）几乎存在于机体的各个组织，骨骼，肝脏，肾脏含量较多。AKP经肝胆系统进行排泄。所以当AKP产生过多或排泄受阻时，血中AKP就会发生变化。临床上常借助AKP的动态观察来判断病情发展，预后和临床疗效。在阻塞性黄疸时，由于胆汁排泄不畅，AKP滞留血中而增高。肝硬化肝坏死时AKP会明显升高。

血清中的γ-谷氨酰转移酶主要来源于肝胆系统。因此肝脏疾病或肝脏受损时，均可引起γ-GT升高。所以它常用于肝胆疾病的诊断及治疗监测，患肝硬化时该酶活性通常会升高。该指标很灵敏。在隐性酒精中毒时，该指标也很灵敏，可用于筛查试验。

发生肝硬化的患者除上述相应的指标发生变化外，还会发生支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失衡。

肝脏是氨基酸代谢的重要器官，当肝细胞严重损害时会引起氨基酸代谢障碍和紊乱，使氨基酸之间比例失调，尤其明显的是支链氨基酸与芳香族氨基酸比值发生改变。根据该比值的改变情况既可预测肝性脑病，又可判断肝脏疾病的严重程度。血清支链氨基酸/芳香族氨基酸正常比值为2.69～3.85，肝硬化时比值降低。