手术治疗腰椎间盘突出症临床分析106例

陈铁峰

广东省电白县人民医院院骨科（525400）

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。自2002至2009年我们采用后入路“开窗”或半椎板切除或全椎板切除法治疗腰椎间突出症106例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组106例患者中，男82例（77.4%），女24例（22.6%）。体力劳动者92例（86.8%）。年龄22～73岁，以25～55岁者为多，共95例（89.6%）。病程最短3个月，最长10年。

1.2 临床表现

本组病例有腰部外伤史62例（58.5%），腰痛放射性腿痛86例（81.1%），有腹压增高时疼痛加重53例（50%），仅有腰痛而无腿痛8例（7.6%），仅有腿痛12例（11.3%）。鞍区皮肤麻木伴大小便障碍4例（3.8%），间歇性跛行51例（48.1%）。局部压痛叩击痛88例（83.0%），其中压痛放射性腿痛65例（61.3%）。直腿抬高和/或加强试验阳性91例（85.8%）。膝反射、跟腱反射减弱56例（52.8%），患侧下肢感觉异常51例（48.1%）。踇趾背伸无力42例（39.6%），屈踇无力4例（4.7%）。足下垂1例。

1.3 影像学检查

本组106例均行腰椎正侧位X线片检查，提示有骨质增生，椎间隙变窄78例（73.6%）；MRI检查102例，CT检查10例。

1.4 手术方法及术中所见

1.4.1 麻醉及体位

本组106例均采取连续硬膜外麻醉。俯卧位62例（58.5%），侧卧位44例（41.5%）。采用俯卧位时要注意腹部悬空，以免腹部受压，硬膜静脉丛充血，减少术中出血，也可改善对呼吸的影响。

1.4.2 手术方法及所见

首先要定位准确，避免术中进错间隙。可按如下方法定位：①两髂脊最高点连线通过L4～5间隙或L4棘突；②术中暴露骶骨，可见一斜坡，其上即为L5S1间隙。③术中用巾钳提拉棘突，骶椎固定不活动可判断腰椎或骶椎。本组106例均采用后路下腰背正中切口。全椎板切除减压5例，半椎板切除减压38例，“开窗”减压63例（其中双侧“开窗”8例）。2005年前对于中央型突出均采用全椎板切除减压，2005年后则多数采用双侧“开窗”或扩大“开窗”减压，同样收到良好的效果，且保留了棘突及两侧椎板，最大限度地保持了脊柱的稳定性。探查椎间隙138个，发现椎间盘突出126个，阳性率91.3%。旁侧型突出114个，中央型突出10个，脱出游离于椎管2个。L4～5间隙66个（52.4%）L5S1间隙56个（44.4%），L3～4间隙4个（3.2%）。本组病例均有不同程度的黄韧带肥厚，半数以上有骨性椎管狭窄，术中切除肥厚黄韧带，充分松解神经根，神经根可自由活动1cm。常规放置负压引流，术后48h拔除（每24h引流量不超过30mL可拔除）。术中出血量最少50mL，最多300mL，本组106例中无1例输血。

1.4.3 围手术期处理

术后常规使用激素、脱水剂和抗生素3～5d。术后24h后开始抬腿锻炼，以防止神经根粘连，3～4周后下床行走，“开窗”手术者1周后视患者情况可下床。腰围保护3～6个月。

2 结 果

本组106例患者中共随访88例，随访率83.0%。随访时间最短1年，最长5年。采用Macnab评估标准[1]优：术后症状消失，无运动障碍，恢复正常工作和学习；良：症状缓解，偶有疼痛，能坚持轻工作；可：症状改善，仍有疼痛，不能工作；差：症状无改善，仍需治疗。结果随访者优73例（83.0%），良11例（12.5%），可4例（4.5%），优良率95.5%。术中损伤硬膜3例，经及时修补，术后未发生脑脊液漏。1例足下垂患者术后半年恢复正常功能。2例术后发生椎间隙感染，经卧床、抗感染治疗治愈。

3 讨 论

3.1 临床诊断

准确的诊断和定位是手术成功的保证。根据病史、症状、体征及影像学检查，进行综合分析，可确立腰椎间盘突出症的诊断。本组以青壮年为主，体力劳动者居多，有腰部外伤史占58.5%。腰痛放射性腿痛为其主要症状，本组发生率为81.1%。有间歇性跛行者常是合并椎管狭窄的表现。直腿抬高和加强试验是诊断本症的重要体征，本组阳性率为85.8%。影像学检查对本症的诊断有重要的作用，据报道CT、MRI对腰椎间盘诊断符合率分别为83%、88%[2]。腰椎正侧位片有助手术中定位，应作为常规检查。因椎管内造影会造成创伤、过敏反应以及椎管内粘连，本组病例均未采用此检查。

3.2 手术治疗的相关问题

3.2.1 手术适应证

大多数腰椎间盘突出症患者可通过非手术治疗获得良好效果，手术医师和患者都应知道手术的目的不是治愈，而是解除症状。手术既不能终止导致椎间盘的病变过程，也不能使腰部恢复到以前的状态。椎间盘手术成功的关键在于病例的选择，所以对于本症必须严格掌握手术适应证[3]：①症状严重，经严格非手术治疗无效或反复多次发作者；②有明显神经根受压症状，产生神经根功能缺损者；③中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者，应尽早手术摘除椎间盘；④腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊柱滑移，需同时做腰骶部融合者。

3.2.2 手术方法的选择

要根据具体情况选择合适的术式。本组病例大部分选择“开窗”法，2005年后对中央型突出多数采用“开窗”或扩大“开窗”法，同样收到了良好的效果。中央型腰椎间盘突出症的手术方式，如果采用全椎板切除，半椎板切除法摘除髓核，由于腰椎后部结构切除过多，减弱了脊柱的中柱和后柱稳定性，破坏了脊柱稳定性，会出现医源性腰椎失稳、滑脱、椎管狭窄[4]。Johnsson等[5]报道全椎板切除的病例，术后发生腰椎滑脱占20%，而腰椎退变滑脱伴有腰椎管狭窄者术后滑脱加重高达65%，认为椎板切除的范围越大，术后腰椎滑脱的发生率越高。所以，手术应在彻底减压并摘除髓核的基础上，尽量减少对腰椎后柱结构的破坏，特别不要过多切除小关节，以保持腰椎的稳定性。对两侧症状均较重或中央型突出者，可采用双侧显露，两侧“开窗”手术。椎间盘突出合并明显退行性椎管狭窄，需要较广泛探查或减压者要考虑半椎板切除术。中央型突出并粘连严重，中央型椎管狭窄需要双侧探查及减压者或再次手术者，仍应选择全椎板切除术式。McLaren等[6]指出，如果在同一平面行椎间盘切除，而未治疗椎管狭窄则更容易发生马尾综合征。

3.2.3 手术要点及术后处理

本组均采取后入路，并按上述3种定位方法准确定位，避免进错间隙。本组半数以上病例采取开窗或扩大开窗法，避免过多切除小关节，尽量减少对腰椎稳定性的破坏。要彻底切除病变的髓核，有小关节突出增生肥大压迫硬膜囊及神经根者，应先咬除关节突的内侧部分，以扩大神经根管，但仍要保留小关节突和50%关节面。要仔细探查神经根管，尤其是要注意有无游离的髓核块卡压在神经根管。彻底松解神经根，神经根可自由活动1cm以上，硬脊膜博动恢复。采用明胶海绵覆盖硬脊膜以防术后纤维瘢痕粘连对硬膜囊的压迫。常规放置负压引流管，以减少血肿形成，避免造成压迫症状及术后严重的椎管粘连发生。对开窗手术者可1周后带腰围下床，半椎板和全椎板手术者应严格卧床3～4周。尽早抬腿锻炼，以减少神经根粘连。术后1个月可逐步行腰背肌功能锻炼，3个月内严禁弯腰及重体力劳动。腰围保护3～6个月。

[1]Macnab I.Negative disc exploration: an analysis of nerve--root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,53(5):891-903.

[2]崔志明,保国锋,蔡卫华等.腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症术后下肢麻木的发生率和影响因素[J].颈腰痛杂志,2007,28(5):377-379.

[3]饶书城.脊柱外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2007:550.

[4]周俊明.腰椎管狭窄术后医源性腰椎不稳[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):442.

[5]Johnsson KE,Willner S,Johnsson K.Postopertive instability after decompression for tumbar spinal[J].Spine,2006,11(2):107-110.

[6]McLaren AC,Bailey SI.Cauda equina syndrome: a complication of lumbar discectomy[J].Clin Ortbop,1986(204):143-149.