脑血管病患者合并肺部感染88例病原学分析

孙 燕

河南三门峡市中心医院呼吸内科 三门峡 472000

肺部感染是脑血管病患者的严重并发症,也是主要死亡原因之一[1]。若不能及时正确诊断及治疗,很容易引起患者呼吸衰竭而死亡。为提高诊治水平,现对我院 2004-06～2009-06的88例脑血管病并发肺部感染的病原学资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004-06～2009-06我院呼吸内科和神经内科脑血管病并发肺部感染的住院患者88例,其中出血性52例,缺血性36例;男59例,女29例;年龄38～92岁,平均 66岁,＞60岁62例,占70.5%。

1.2 诊断标准 所有患者均符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准[2],诊断均经头颅 CT或MRI检查证实。排除既往有咳嗽病史及发病前肺部感染者,凡属脑血管疾病出现下述项目3项以上者即可确诊断:(1)出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统症状。(2)双肺闻及干湿性口罗音,呼吸音减弱和(或)不同程度的肺实质体征。(3)体温升高≥37.5°C,伴白细胞计数≥10×109/L。(4)X线胸片呈炎性改变。(5)痰培养有致病菌生长。

1.3 痰标本及实验方法 清醒能合作患者用生理盐水漱口3次后咳深部痰,昏迷、不能配合、气管插管或气管切开患者用一次性无菌痰管从气道内采集呼吸道分泌物。痰直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个,白细胞＞25个,或鳞状上皮细胞/白细胞＜1/2.5为合格。痰培养连续2次培养为同一菌株者,确定为该患者的致病菌株。

2 结果

2.1 菌株分类 共检出菌株115株,以G-菌为主(77株,66.96%),其次为G+菌(28株,24.35%)和真菌(10株,8.70%)。其中G-菌依次为铜绿假单胞菌18株(15.65%),大肠埃希菌17株(14.78%),其中产ESBLs 10株(8.70%),肺炎克雷伯菌 16株(13.91%),其中产 ESBLs 6株(5.22%),肠杆菌属 11株(9.57%),鲍曼不动杆菌7株(6.09%),变形杆菌3株(2.61%,);G+菌依次为金黄色葡萄球菌10株(8.70%),其中耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌(M RSA)2株(1.74%),凝固酶阴性葡萄球菌 9株(7.83%),其中耐苯唑西林的凝固酶阴性葡萄球菌4株(3.48%),粪肠球菌3株(2.61%),屎肠球菌3株(2.61%),肺炎链球菌1株(0.87%),其他革兰阴性菌5株(4.35%),其他革兰阳性菌2株(1.74%)。单纯革兰阴性杆菌感染28例(31.8%),单纯革兰阳性球菌感染 7例(8.0%),混合感染 92例(60.2%)。

2.2 药物敏感试验结果 (1)G-杆菌中对铜绿假单胞菌耐药率较高的抗菌药物有哌拉西林57.1%,替卡西林69.5%;耐药率较低的抗菌药物有美罗培南12.4%,阿米卡星17.1%,亚胺培南21.9%。大肠埃希菌耐药率较高的抗菌药物有氨苄西林100%,替卡西林95.6%,哌拉西林92.0%,复方新诺明78.8%;耐药率较低的抗菌药物有亚胺培南0,头孢哌酮/舒巴坦 8.0%,哌拉西林/他唑巴坦 11.5%;常用三代头孢菌素耐药率达76.6%。肺炎克雷伯菌耐药率较高的抗菌药物为替卡西林97.9%,复方新诺明59.8%,氨苄西林43.8%;耐药率较低的抗菌药物为亚胺培南0,头孢哌酮/舒巴坦11.3%,阿米卡星14.4%,哌拉西林/他唑巴坦22.7%,左旋氧氟沙星28.9%,常用三代头孢菌素耐药率为51.6%。肠杆菌属对氨苄西林的耐药率达94.6%,头孢西丁74.0%;耐药率较低的抗菌药物为亚胺培南0,头孢吡肟14.0%,左旋氧氟沙星31.0%。(2)G+菌中金黄色葡萄球菌耐药率较高的抗菌药物为:青霉素97.4%,红霉素94.6%,克林霉素78.9%;耐药率最低的抗菌药物为万古霉素(0)。

3 讨论

脑血管疾病患者病死率、致残率高,肺部感染是脑血管患者最常见的并发症,也是导致病人死亡的主要因素之一。临床上细菌学和药敏试验的结果往往需要3～7 d,在肺部感染发生的初期,经验性选择抗生素的治疗显得尤为重要。了解患者肺部感染的病原学特点及本地区的药敏情况是经验性治疗的关键。脑血管疾病易合并肺部感染的原因有:(1)脑血管病患者出现意识障碍、吞咽功能、咳嗽反射受损,导致呕吐物或食物向呼吸道返流,又不能及时咳出,是诱发肺部感染的重要原因。(2)患者患病后长期卧床,可引起呼吸道分泌物向低位积聚,引起坠积性肺炎。(3)重症患者行气管插管及气管切开,气道开放后,上呼吸道的屏障作用消除及气道局部创伤,为细菌感染提供了门户。(4)人工操作诱发感染,各种管道、呼吸机、吸痰器、雾化器等交叉感染,也是诱发肺部感染肺部感染的重要原因。(5)老年患者机体防御功能下降,合并多种基础疾病,尤其呼吸功能减退也是增加肺部感染的因素之一。(6)卧床患者,随住院时间的延长,感染的机会明显增加。(7)抗生素的不合理使用,不仅会使肺部感染增加,且极易使患者出现二重感染及耐药菌株。(8)其他如医护人员的手交叉传染也是造成肺部感染的原因之一。

研究表明住院患者呼吸道感染菌群G-菌占73.01%～96.03%,G+菌占3.70%～26.99%[3]。本组患者共检出菌株115株,痰菌分布仍以G-菌为主,占66.96%,G+菌占24.35%,真菌占8.70%。其中G-菌及G+菌分别以铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌最多见,与文献资料基本一致,其他主要致病菌G-菌依次为大肠埃希菌17株(14.78%),肺炎克雷伯菌16株(13.91%),肠杆菌属 11株(9.57%),鲍曼不动杆菌7株(6.09%),变形杆菌3株(2.61%);G+菌依次为金黄色葡萄球菌10株(8.70%),凝固酶阴性葡萄球菌9株(7.83%),粪肠球菌 3株(2.61%),屎肠球菌 3株(2.61%),肺炎链球菌1株(0.87%);表明脑血管疾病患者并发肺部感染病原学仍以革兰阴性菌为主。虽然本组研究中G-菌以铜绿假单胞菌比例最高,但感染率较前有所降低,而不动杆菌、葡萄球菌属以及真菌造成院内感染逐渐增加,考虑与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、口咽部真菌定植有关。G+菌中金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素的耐药率高达90%以上,对万古霉素仍保持高度敏感性。耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌及耐苯唑西林的凝固酶阴性葡萄球菌是引起医院感染的重要病原菌,它致病力强,可引起脓毒症及休克等严重并发症,病死率高,且耐药日趋严重。

综上所述,脑血管病并发肺部感染患者的病原学以G-杆菌为主,但患者病原菌及其耐药情况和并发真菌感染率在不同地区及不同时段会有所变迁,治疗上宜根据患者的药敏情况及临床表现选用适当的抗生素。另外,加强原发病治疗与护理,改善患者营养状态和机体免疫功能,减少肺部感染诱因,对防治脑血管病患者的肺部感染都非常必要。

[1]诺恩.A.罗拉克(美)主编.美国最新临床医学问答-神经病学[M].第2版.北京:海洋出版社,2000:361.

[2]孟家眉.对脑卒中临床研究工作的建议[J].中华神经科杂志,1998,21(1):57-58.

[3]于文成,吕秀文,瞿振国,等.1200例次院内下呼吸道感染的病原菌及其药敏分析[J].中国危重病急救医学,1998,10(12):744-746.