TIA继发脑梗死的TCD、EEG与CT、MRI的动态研究初探

李伟峰 魏定远 肖卫民

广东东莞市人民医院神经内科 东莞 523000

缺血性脑卒中(acute ischemic stroke)是严重危害人身健康的疾病,发病率和病死都很高,治疗必须争分夺秒,而及早对血管病变部位和病变严重程度作出明确诊断是制定治疗方案制定的关键。短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks)为脑梗死非常重要的危险因素,我们采用前瞻性研究方法,对短暂性脑缺血发作继发脑梗死通过TCD[1]、EEG以及CT、MRI进行动态观察,并通过神经功能缺损评分(NIHSS)进行对比研究以及相关分析,以初步探讨短暂性脑缺血发作继发脑梗死过程中神经电生理与神经影像的动态变化规律以及对临床早期诊断、病情判断、预后评估、治疗指导的价值。

1 资料与方法

1.1 入选标准 (1)所有病例均符合TIA继发脑梗死的诊断标准,经CT证实无出血。(2)均为首次发病,发病24 h内入院。(3)为研究方便,主要为大脑中动脉主干闭塞的患者。(4)排除单纯TIA发作和单纯脑梗死的患者,排除检查无颞窗的患者。

1.2 一般资料 共入选患者 25例,为2008-01～2008-12在东莞市人民医院神经内科住院的TIA继发脑梗死患者,男14例,女11例;年龄30～82岁,平均(64±1)岁;病变位于左侧的19例,病变位于右侧的6例。同时选择性别、年龄相匹配的门诊健康体检者25例作为健康对照组,均无神经系统疾病史,无神经系统局部定位体征和症状,男15例,女10例;年龄30～ 84岁,平均(62±1)岁。

1.3 方法 对所有患者均于入院即刻和TIA继发脑梗死后1、3、7、14 d进行TCD、EEG 动态检查,所有正常对照者也进行TCD、EEG检查。仪器采用英国进口的双通道经颅多普勒仪和德国尼高力脑电图机;对所有病人在TIA继发脑梗死之前进行头颅CT、MRI检查,在TIA继发脑梗死后1 d、3 d和7 d进行头颅CT和头颅MRI检查;所有患者在入院即刻以及住院期间每天都进行NIHSS评分来评估神经功能。

1.4 统计学处理 正态分布数据用均数±标准差表示,非正态分别数据用中位数和四分位数间距表示,使用 SPSS 11.0 for Windows统计软件包,对符合正态分布的数据进行ANOVA多样本单因素方差分析和LSD法两两比较,以及配对的t检验。对不符合正态分布的资料进行秩和检验。并采用直线相关分析和卡方检验,检验标准a=0.05。

2 结果

本研究结果发现,TIA继发脑梗死之前EEG异常者5例,正常者20例,异常率20%;TIA继发脑梗死之后 EEG异常8例,正常17例,异常率32%。异常者主要表现为病变侧α波减少,波幅降低,慢波增多。

本研究发现TIA患者继发脑梗死之前TCD改变以血流速度消失者2例,血流速度降低者20例,血流速度增快者2例,血流速度正常者1例,异常阳性率96%;血流速度异常阳性率与对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。TIA继发脑梗死之后进行TCD动态观察发现,经过治疗后责任血管血流速度逐渐增高,原血流速度降低者在TIA继发脑梗死治疗后3、7、14 d分别共有12、13、16例血流速度恢复正常或略低于正常或高于正常;原血流速度消失者有1例在治疗后第7天可以检测到血流。除了血流速度的改变以外,还有血流频谱、声谱和脉动参数的改变。

TIA继发脑梗死之前进行CT和MRI检查未发现异常者;TIA继发脑梗死之后第1天头颅CT异常者共11例,正常者14例,MRI检查全部都可以看到梗死灶;在脑梗死之后第3天和第7天头颅CT异常者分别为20例、23例。

各时间段的NIHSS评分发现在TIA继发脑梗死之前与对照组相比较无明显差异(P＞0.05);在TIA继发脑梗死之后1、3 d NIHSS评分分值逐渐增高,与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05);7、14 d NIHSS评分分值有所下降,与对照组相比差异仍然有统计学意义。

将NIHSS评分与当天的TCD血流速度值进行比较发现,NIHSS评分分值与原血流速度降低者的血流速度成反比,即血流速度越低,TIA继发脑梗死之后NIHSS评分越高,神经功能缺损程度越重。在治疗后14d NIHSS评分与血流速度的这种关系相比治疗前差异减小。

3 讨论

急性缺血性脑卒中发病后TCD的改变[2]主要有4种:(1)病变动脉血流速度消失,提示该动脉完全闭塞。(2)病变动脉血流速度降低,双侧血流速度不对称,提示该动脉部分闭塞。(3)病变动脉血流速度增快,提示病变动脉狭窄。(4)病变动脉血流速度正常,说明病变动脉远端血管闭塞,对主干血流不产生影响。

TIA继发脑梗死之前进行常规CT、MRI检查难以发现梗死灶,而此时进行EEG和TCD检查异常率明显高于CT和MRI,结果提示 TIA继发脑梗死患者在早期进行TCD、EEG检查有较高的阳性率,可以早期提供对病情定位诊断和病情判断有用的信息,所不同的是,EEG作为电生理指标只能提供病变血管供血区脑组织损伤情况,并非脑血管病变的直接反映,而TCD可以直接提供脑血管的血流动力学信息,发现与责任血管病变相应的异常信息,为进一步的治疗措施提供证据支持[3]。

本研究动态观察发现,随着时间的延长和治疗措施的运用,闭塞的血管达到再通,其血流速度也逐渐增高,入院后通过比较发现,TIA继发脑梗死的患者在经过改善循环和补充血容量之后,责任血管的血流速度比入院当时血流速度有所增高,在TIA继发脑梗死之后7 d左右血流速度和对照组相比较无显著性差异,在14 d以后大部分血管血流速度基本恢复正常。因此,TIA或者TIA继发脑梗死的患者入院后需要尽早进行TCD检查才能发现责任血管特异性的血流速度降低的表现。经过与EEG和CT、MRI的动态对比研究得出,TCD可以动态反映血管血流动力学改变以及病情变化和判断治疗效果,从而决定下一步的治疗方案,当然,在病变血管血流速度发生改变的同时,也会出现其他血管血流速度的改变,从而影响TCD检测的准确性和特异性,而且我们没有对所有的病人进学脑血管造影检查,无法判断责任血管经过治疗之后再通的程度如何,同时不同的病人血管再通的时间窗也不同,因此,还需要进行更深一步的研究来探讨血管再通的影响因素和与病情变化的关系。

本研究还发现,TIA继发脑梗死患者在发病早期TCD的血流异常改变与当天的NIHSS评分呈正相关,责任血管血流速度越低,两侧血管血流速度越不对称,NIHSS评分越高,神经功能缺损程度越重。说明发病早期TCD异常程度与神经功能缺损严重程度相一致[4],对病情的评估有一定临床意义。但随着时间的延长,到发病第7天左右的时候,TCD显示病变血管血流速度有所增快,但相应的NIHSS评分与刚入院当时相比较无明显变化,说明神经功能缺损的恢复相对迟于TCD血流动力学的改变,这种改变提示我们,神经功能的恢复不仅受单一血管血流再通的影响,可能与多方面的因素有关。血管闭塞后,细胞能量代谢障碍、细胞膜泵衰竭、细胞酸中毒、细胞钙超载、自由基损伤、细胞凋亡等一系列病理生理过程,导致神经功能的恢复需要一个过程。也就是说,在发病早期,除了进行血管再通治疗之外,相应的神经康复治疗也很重要。

[1]焦明德.实用经颅多普勒超声学[M].北京:北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社,1995:95-97.

[2]耿晓非,魏东宁,陈兵,等.动脉硬化性脑梗死的早期 TCD诊断[J].中国超声医学杂志,2000,16(9):683.

[3]王慧珍,尚人才.脑血栓患者血液流变学及彩色经颅多普勒的观察分析[J].实用医技杂志,2003,10(4):308.

[4]高山,黄家星.经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:123.