医学生营养教育研究进展

李芬 韩平

医学生营养教育研究进展

李芬 韩平

医学生的营养教育不仅关系其自身健康，更肩负着保障未来社会群体健康的重任，完善的营养学知识储备有利于他们毕业后从事繁重的临床医疗、教育和科研工作。医学生营养教育的难点在于学生基本都具有一定的营养学知识，也认可营养均衡对保持身体健康的重要性，但在具体的实践过程中却仍以口味及喜好作为选择食物的主要依据。国内、外的一些高校开设了营养学课程，教授学生营养学知识，希望借此培养医学生正确的饮食习惯，改善其营养和健康状况。如，美国高校设置营养学必修课程，实施营养标签方案，并开展学生务农实践教育，为学生养成正确的饮食习惯创造知识、环境和实践条件。医学生营养问题主要是进餐无规律，挑食偏食，在目前物质生活并不差的条件下，出现了某些营养问题。我们对国内、外医学生营养教育的状况进行了对比分析，期望能对国内医学生的营养教育提供一些借鉴，以推动我国医学营养教育的改革步伐，改善医学生的营养状况。

1 医学生营养元素摄入状况的调查

医学生虽然具有较多的人体解剖和病理生理等基础医学知识，对营养学知识也有一定了解，但各类调查数据显示，医学生的营养状况并不是臆想中的理想状况，部分学生或多或少存在一些营养问题，有的甚至出现了营养不良倾向。人体所需的营养素主要分为宏量元素、微量元素和常量元素三类。其中，宏量元素主要指碳水化合物、脂类及蛋白质，这三种元素是人体能量的主要来源。常量元素指钙、镁、钠、钾、磷、氯六种矿物质。微量元素包括维生素和矿物质两大类。这些营养素维持人体的正常生长发育，改善机体的营养状况有着积极的促进作用。根据胡娉婷［1］等的调查，在被调查的医学生中，营养不良占15.3%，正常营养状态占81.2%，超重、肥胖占3.5%。男、女生营养不良率分别为8.1%和21.3%，超重、肥胖率分别为6.3%和1.2%。这主要归因于营养素摄入的不足或过剩。

1.1 医学生宏量元素的摄入 中国营养学会指出，每人每日能量摄入量占推荐摄入量的90%～110%为正常，低于90%为不足，低于80%为严重不足。能量摄入不足或过高都不利于身体健康。能量摄入不足，会出现消瘦、生长发育缓慢、易感染等临床症状。相反，能量摄入长期过剩，会引起体重过重或肥胖，增加心血管、糖尿病等疾病的危险性。易聪［2］对海口医学生的调查结果显示，男生每日能量和碳水化合物的摄入量符合推荐量标准;脂肪摄入量偏低;蛋白质摄入量过高。女生能量摄入量不足，只有蛋白质达到推荐摄入量标准，脂肪和碳水化合物摄入量均严重不足。马晓菊［3］对四川大学医学生的调查显示，33.9%的男生和31.0%的女生每日能量摄入量低于70%标准推荐量(recommended nutrient intakes，RNI)，20.9%的男生和15.7% 的女生每日能量摄入量达到120%标准推荐量以上。翟艳丽［4］的调查表明，在蛋白质的摄入上男生基本满足需要，而女生摄入偏低，并且有50%的学生优质蛋白质摄入量低于蛋白质摄入总量的1/3，有48.2%的学生豆类及豆制品的摄入达不到推荐量要求。

1.2 医学生微量元素的摄入 微量元素主要包括维生素及部分矿物质。维生素是维持人体生命活动必须的一类有机物质，也是保持人体健康的重要活性物质。维生素在体内的含量很少，但不可或缺。易聪［2］的调查结果显示，医学院男、女生维生素A、维生素C摄入量均不足，仅在推荐摄入量的70%以下。另外，男生维生素E摄入量也不足。张格祥［5］等在对兰州410名高校医学生的调查中发现，只有不足一半的男、女生，其维生素A平均摄入量达到或超过中国居民膳食营养素参考摄入量的标准。调查对象维生素A食物来源以植物性食物提供的β-胡萝卜素等为主，动物性食物来源的维生素A虽已占32.0%左右，但由于受摄入总体不足的限制，总体而言维生素A的摄入不能满足机体的需要。何瑞玲［6］的研究也显示，医学生膳食中存在多种维生素缺乏的问题，主要是维生素A、维生素B2、维生素C摄入不足。另外，女生还有维生素B1摄入不足的情况。

2 医学生营养行为的特征

医学生营养状况的影响因素有性别、母亲文化程度、每天吃早餐、晚上加餐以及挑食偏食等。其中，性别、母亲文化程度、每天吃早餐是保护因素，晚上加餐、偏食等不良的饮食行为是危险因素。营养状况的性别差异可能与女生希望体态苗条，而男生希望自己肌肉发达不刻意控制饮食有关。母亲的文化程度影响家庭的饮食搭配及其子女饮食的合理程度。国内、外营养专家［10］认为，早餐是一天中最重要的一餐，提供的能量占全天的30%，质量上也应达到全天营养素标准的1/3。不良的饮食行为会直接影响学生的营养状况。

2.1 用餐不规律 同济大学苏艳伟［11］在对医科院校学生的调查指出，学生中能按时就餐者占71.2%。在不能按时就餐的学生中，早、午、晚不能按时就餐者分别占63.4%，9.4%和27.2%。(1)早餐不规律：研究表明，早餐是一天中最重要的一餐，数量充足、营养丰富的早餐对生长发育、学习工作、身体耐力、精力充沛程度等有影响，并且与营养状况低下以及多种疾病的发生有关。余芳［12］的调查发现，85.8%医学生常吃早餐，但仍有14.2%医学生不吃早餐。学生不吃早餐很大部分原因是学生习惯晚睡晚起，错过吃早餐时间或要赶去上课而来不及吃早餐。不吃早餐或早餐质量差是引起全天能量和营养素摄入不足的主要原因，而营养摄入不足很难从其他餐次，如午餐和晚餐中得到补充。另外，早餐对大学生血糖和血红蛋白(Hb)含量有明显的影响。黄永真［13］对高校医学生的调查显示，无论男、女生，Hb含量未进早餐组比进早餐组显著降低，贫血患病率也比进早餐组显著升高。目前大多数学生对早餐的重要性缺乏正确的认识，很多人吃早餐只为填饱肚子或凑合着吃。医学生对早餐缺乏正确的认识，并未引起足够的重视。(2)晚间进食过多：男、女生膳食能量分配中早餐能量偏低，晚餐能量偏高。很多学生有临睡前吃东西的习惯，这会增加肠胃的负担，影响睡眠。复旦大学宋小乐［14］的调查中指出，78.9%的人晚餐荤多素少，有23.6%表示每天吃1次夜宵。(3)零食食用过度：部分学生存在吃零食的习惯。陶秀娟［15］在调查中发现，21.5%的学生经常吃甜食、喝含糖饮料。一年级25.4%的医学生经常吃方便面、膨化食品。吃零食，容易破坏人体正常的饮食规律。方便面等垃圾食品只有热量没有营养，盐分过高，含防腐剂、香精，对肝脏的损害很大。

2.2 膳食结构不合理 在食物的搭配上，医学生的膳食结构也有许多不合理的地方。范利国［16］对大同大学医学生的调查发现，主食结构中，动、植物食物搭配的学生占26.7%，以植物性食物为主的学生占73.3%;副食结构中，荤素搭配的学生占14.3%，以荤菜为主的学生占4.3%，以素菜为主的学生占81.4%。这表明大学生的膳食结构远远达不到合理膳食的要求，动物食品摄人过少。其中，许多医学生没有饮用牛奶的习惯。余芳［12］的调查证实，医学生中每天喝牛奶的学生仅占9.8%，17.1%医学生从来不喝牛奶。陶秀娟［15］的研究也显示医学生中饮用牛奶的比例较低，只有22.5%。牛奶是人体钙的最佳来源，而且钙磷比例非常适当，利于钙的吸收。季守莲［17］对大理医学院部分女学生的调查，护理专业女生能量摄入量只达RNI的45.2%，早餐占全日热量的17.7%，动物性脂肪大于植物性脂肪，蛋白质主要来源于植物性食品，优质蛋白质摄入量适宜。蛋白质主要来源于植物性食物，豆类及动物性食品的优质蛋白质较适宜。脂肪的来源则与蛋白质相反，动物性太高。

3 医学生营养行为干预

Schwartz 和 Mitchell的研究［18，19］表明，有基本的营养学知识的人在选择食物时，会将所知道的营养学知识用于选择健康的食物。为了改善医学生营养状况，改变学生饮食习惯上的缺陷，我们有必要对医学生的营养行为进行干预。目前，国内、外比较有效地干预措施主要有以下几种：

3.1 教师授课干预 目前，我国医学生获取营养学知识最主要的途径是在校期间的课堂学习，但目前营养学的课堂教学仍存在一些问题。2000年，Zivkovic［20］在研究中发现，当前医学教育中严重忽视了营养与饮食课程的教学。早在上世纪80年代中期，美国国家研究委员会发表声明指出，美国医学院的教育课程设置有缺陷，营养学课程没有作为每一所美国医学院所需要修的课程。其中，营养学核心课程的学习时间最少要达到25 h［21］。姚雪婷［22］等对90多所医学院校的调查结果表明，国内临床营养学的授课情况并不乐观。在本专科教育方面，绝大部分院校没有设立营养学专业，只有7所院校开设该专业(占7.8%，其中一所为高等专科学校)。设有营养学教研室的学校只占50%不到。其中，有3所院校成立了营养与食品卫生研究所或营养科学研究中心(占2.2%)。对于临床医学专业的本、专科学生，几乎没有一所院校把《临床营养学》设为必修课，只有少数院校把它作为选修课。约有38.9%的院校把营养学作为预防医学或卫生保健课程的一部分来讲授，所涉及的营养学内容都是出自《预防医学》这门课程，而有超过四分之一的院校甚至没有给临床专业的学生开设系统的营养学知识的基础课程。

3.2 一帮一干预法 由授课教师组织学生利用学生会、共青团会、班会、老乡会等活动之余及吃饭、闲谈、锻炼、娱乐、小聚、逛街等休闲时间，向固定教育对象及时传播以膳食指导、膳食宝塔为主的基本营养知识以及各类食品的营养价值、膳食结构知识，并进行食物消费与膳食调配指导。范利国［23］等的研究显示，经过干预后，干预组学生的各项营养指标均有大幅度的上升。教育干预对于提高学生营养知识的知晓率和健康饮食行为的形成率有较明显的作用。

3.3 营养实习干预法［24］在营养实习前，要求学生在调查问卷中回答自己3 d内膳食摄取情况，教师帮助学生分析课前3 d膳食中普遍存在的问题，进而介绍适合大学生实际需要的食谱来指导他们的日常膳食。此外，还详细讲授食谱的编制，如何查食物成分表计算各营养素的量及热能、三大营养素、维生素和无机盐的评价标准。最后要求学生给自己制定一套3 d摄食计划，并在3 d后所交调查问卷中说明是否已遵照执行。制定摄食计划时，倡导学生以植物性食物(豆类、谷类、蔬菜和水果)为主，适当搭配动物性食物(肉、蛋、乳、水产品)。

3.4 营养标签干预法 国外在对医学生营养教育时较多是采用营养标签的方法，即在食物的外包装上标示出食物的营养成分，方便学生选择。在Marietta［25］等的研究中，95%的学生认为食物包装上的营养标签是有用的。在零售店购买食物时，70%的学生会看一下包装上的营养标签。此外，Marietta等人研究还发现，学生对于食物包装上使用营养标签持支持的态度，表示在购买食物时会更多地关注营养标签的想法。

3.5 花园务农干预法 近年来，美国提出一种比较新颖的营养行为干预法-花园务农法。主要方法是让学生在花园中参与蔬菜，水果种植的过程，来增加他们对于蔬菜水果的热爱，从而改善其膳食习惯中蔬菜水果的摄入量。Ramona［26］等人的研究结果表明，花园务农干预法能够有效地增加医学生膳食中的水果、蔬菜的摄入量，并且也更愿意选择水果、蔬菜。

4 医学生营养教育效果及其评价

4.1 教师授课干预 经授课方式进行营养教育，学生每天补充奶类和大豆食品、每天吃早餐的人数比受教育前有明显增加。但在陈明改［27］对医科大学营养教育的研究表明，接受营养教育的近期，研究对象的健康行为有一定好转，但综合分析其营养态度，健康行为与营养知识的知晓程度仍有分离现象，即虽然具备了一定的营养知识，也能够转变为积极的态度，但却难以应用到健康的行为中去，仅有半数的人能根据食物的营养价值选择饭菜，合理调配膳食。因此，营养教育不仅是传授营养知识，更重要的是运用多种手段改变不良的态度与行为，指导受教育者把营养知识用于正确安排膳食、合理选择食物等健康行为中去。

4.2 一帮一干预法 干预前学生营养知识均不理想。干预后，学生的各项结果均大幅度上升。说明“一帮一”教育干预对于提高学生营养知识的知晓率和健康饮食行为的形成率有较明显的作用。与教师授课比较，采取学生“一帮一”的形式进行营养教育干预可以取得与教师授课同样的效果，并且大多数学生认为可行性较好。证明学生“一帮一”营养教育干预模式对医学生切实可行，为医学院校营养教育干预的实施和发展提供了强有力的依据。

4.3 营养实习干预法 利用营养实习课对临床医学生进行膳食营养教育，加深了学生对《中国居民膳食指南》及日常膳食中食物营养成分的具体认识。由于密切联系了日常的膳食营养，医学生对这种形式的营养教育产生浓厚兴趣，起到了事半功倍的作用。从膳食行为上看，通过膳食营养教育，学生在摄取乳类、豆类及其制品、蔬菜和早餐等方面都有良好的转变，这对一个医学生本人及今后的工作都有非常积极的影响。在Hargleroad［28］等的研究中提出，通过营养实习顺利改善了科罗拉多州州立大学医学生的饮食行为。美国亚利桑那州的实习计划也在当地被积极推广［29］。

4.4 营养标签干预法 如果要形成比较好的饮食习惯来控制好体重问题的话，大学期间养成合理的饮食习惯是很重要的。在Conklin等人［30］的研究中提出，在学生饮食消费的时候，提供一些膳食营养信息，能够帮助学生作出正确的选择，选择更为健康的食物。在一些餐厅，咖啡厅，饭店和零售店等提供的食品包装或菜单上提供相应的膳食营养信息，能够帮助年轻人选择更为合理和健康的食物，从而逐渐改变他们膳食相关的消费行为，以及饮食习惯等。Smith［31］等人的调查表明，女生比男生会更多地使用营养信息标签，从而影响她们的食物选择，她们会倾向于选择低卡路里以及低脂肪的食物来控制体重。而男生则倾向于增加体重，从而会选择一些高蛋白含量且营养更为全面的食物。研究也表明，加强食物包装或菜单上的营养信息标识的政策，能够影响大学生的膳食选择和饮食习惯，并增强了对他们的营养知识教育。

4.5 花园务农干预法：在饮食中，优先选择水果和蔬菜可以使身体更健康，并且减少疾病的患病率。Van和Washington［32，33］的研究发现，多吃水果蔬菜，可以有效降低心血管疾病，一些癌症，肥胖，和一些慢性疾病的患病率。在美国，人们致力于采取干预方法来增加学生的蔬菜水果的摄入量［34］。Parry［35］的研究表明，学校参与的营养教育项目可以适当地增加学生日常膳食中的蔬菜水果摄入量。结合花园务农的学生饮食营养行为干预的方法能够鼓励学生多摄取蔬菜和水果，因为在此项目中，他们参与了蔬菜和一些水果的种植，收获的整个过程，也更愿意摄入蔬菜和水果。此外，美国园艺协会评估总结发现，结合花园的学生饮食营养行为干预的方法能够多方面改善学生的特征和性格，譬如对于环境的态度，社会沟通能力，自信心，领导能力，学校的成绩，营养相关知识的认知，从事志愿者活动的积极性等。此种方法值得在国内推广应用。

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450052 郑州大学公共卫生学院营养食品系

矿物质是人体内无机物的总称。矿物质和维生素一样，是人体必须的元素，机体是无法自身产生、合成的。其中，铁、碘、锌、硒等都是人体所需的微量矿物质。根据翟艳丽［4］的调查，医学生中男、女生铁的摄入量虽然达到推荐摄入量，但动物性食物来源的血红素铁中只占了铁总摄入量的7.9%和6.3%，绝大多数为植物性食物来源的铁。铁是较易缺乏的元素。为避免铁缺乏的发生，应增加含铁丰富的食物，如动物肝脏、血的摄入量。同时，注意补充绿色蔬菜与水果，以提高铁和维生素C的吸收利用率。天津医科大学张锦香［7］的调查表明，95名调查对象的碘摄入量不足，低于推荐摄入量，需通过食盐加碘来加以补充碘。廖晓寰［8］的调查显示，大学男生对锌的摄入仅为74%RNI，女生为81.7%RNI。并认为，动物肝类食品和海产品摄入量的不足是导致其缺锌的原因之一。

1.3 医学生常量元素的摄入 常量元素主要包括钙、镁、钠、钾、磷、氯六种矿物质。尤其钙、镁元素容易摄入不足，磷元素多摄入过剩。易聪［2］的调查发现，调查对象钙摄入严重不足，男、女生均只达到推荐摄人量的44%左右。磷摄入量远高于推荐值，男生甚至达到推荐量的165.29%，由此导致的钙磷比严重失调，远低于1～1.5的推荐比例。这主要是由于男、女生的蛋类和奶类及其制品摄入偏低，尤其是男生奶类的摄入不足推荐量的50%(有76.7%的人低于推荐摄入量)。马晓菊［3］的调查也表明，医学生膳食中的钙磷比例不合理。四川大学吕晓华［9］在对医学生镁摄入量的调查中指出，男生膳食镁平均摄入量为 329 mg/d，为 RNI的94.0%;女生膳食镁平均摄入量为 377 mg/d，为 RNI的107.7%;男生的膳食镁摄入量低于女生。其中46%的男生和31.9%的女生膳食镁摄入处于不足或缺乏状态。