手术患者的体温管理

潘卫钦

（大连市妇产医院，辽宁大连 116033）

体温是人体生命体征的主要指标之一，维持人体各项功能就必须是在正常的体温环境中。人类体温需保持于37℃左右，才能保证代谢功能正常。

1 人体的体温调节

人体的体温调节是由外周和中枢的温度感受器、下丘脑体温调节中枢、外周和中枢体温调节效应器协调完成的。

1.1 温度的感觉传导

人的外周和中枢均分布有温度感受器，分别将来自体表、胸腹腔组织、脊髓、丘脑、大脑及其他部分的温度信号传入下丘脑，各占约20%。

1.2 体温的调节中枢

温度信息传达到下丘脑中，与温度阈值进行整合比较后，会产生相应的体温调节反应：相似，而老年人则精确度下降。

1.3 体温的调节

下丘脑通过对汗腺和血管的作用来调节维持正常体温。当体温超过热反应阈值时，出汗、血管扩张。当体温低于冷反应阈值时，血管收缩、寒战来产生热量。但是与成人不同，婴儿的重要体温调节方式是非寒战性产热，这种方式对成人几乎不起作用。

2 围术期体温降低及其原因

2.1 麻醉

不同麻醉方法对体温调节的影响机制不同。

全麻下人体对温度的调节功能受到抑制。研究表明，人体的核心温度降低到一定冷反应阈值后，会产生保护性血管收缩，从而使皮肤的散热减少，可以有效维持相对恒定的体温。尽管是这样，如果保温措施不够，机体的热量仍会丧失，体温下降。但是热量丧失的现象却被核心温度的恒定而遮盖，调节中枢不会因为核心温度的下降而触发寒战等来维持体温。另外，全身麻醉几乎均使用肌松剂，即使调节中枢可以触发调节反应，也无法引起肌肉收缩来产生热量。

椎管内麻醉对体温调节的影响分为几个方面。一是椎管内麻醉阻断了身体较大部分的神经传导，这种对温度调节反应的末梢抑制，既抑制了正常的温度调节反应，如出汗或是寒战，也干扰了机体对温度的感受。是椎管内麻醉时体温降低的主要原因。二是局麻药会引起外周血管的扩张，皮肤温度上升，可误导中枢温度调节系统，在热量丧失较多时仍不触发调节反应。当体温严重下降时，椎管内麻醉患者也将出现寒战。但由于这种寒战只限于阻滞少的肌肉群，所以产热很少。

2.2 心理因素

患者因恐惧、紧张、焦虑等精神因素，对外界事物反应加强，会使血液重新分配，影响了回心血量和微循环灌流量，过于紧张焦虑的患者容易在手术过程中出现低体温。

2.3 保暖措施采用不当

适宜的保暖方式可以有效维持患者的正常体温，但是如果措施不当如保暖面积不足等会造成有措施但无效果。

2.4 环境温度过低

理论上说，手术室的适宜温度在20～25℃。实际手术过程中，在21℃左右的室温中，手术患者全身裸露，处于麻醉状态的时候，出现体温降低的概率大大增加，很显然，这种环境温度是过低的、不适宜。所以在不影响手术的前提下，尽可能保证手术室的环境温度不低于23℃。

2.5 使用低于体温的液体

因为手术的需要，手术患者常常需要补充液体或血液，此时输入大量低于体温的液体或温度较低的库存血就会导致患者体温下降。另外，在清洗腹腔时，低温液体以及低温湿敷料的使用，也会造成术中体温降低。

2.6 身体暴露

术前皮肤消毒时，如果患者身体暴露时间过长，同时消毒液温度也较低，会导致体表热量丧失；另外手术时间较长时，非手术部位暴露和体腔暴露的时间过长；也会导致患者低体温。

3 低体温对手术患者的影响

3.1 低体温对手术患者的正面影响

低体温并不全是不利的，机体在体温较低时会减少耗氧量，组织器官对缺血、缺氧的耐受力会有所增加[1]。

3.2 低体温对手术患者的负面影响

当体温过低时，会引起许多并发症，如凝血机制障碍、药物代谢速度降低、削弱机体的免疫力、伤口愈合时间延长、感染增加等，患者术后苏醒延迟，严重者甚至可引起心肺疾患。

3.2.1凝血功能的影响 体温降低时，血小板功能下降，凝血因子活性降低，温度下降3℃可使凝血酶原时间大约增加10%[2]，从而导致出血时间延长。同时，实验证明，围术期体温降低显著增加失血量和对输血的需求[3]；轻度低温可使血液丧失增加30%，并显著增加异体输血量[4]。

3.2.2 切口感染率的增加 动物实验和临床研究均表明，术中患者体温过低会加大切口感染的风险。低体温时，循环减慢、组织缺氧，即使污染较轻，切口也会容易感染。如果保暖措施得力，可有效预防无菌手术患者的切口感染，使切口感染率由 14%降至 5%[5]。

3.2.3 苏醒延迟 体温较低时，机体内产生的儿茶酚胺会减少，对外界刺激的应激反应减弱，因此清醒较慢，拔管时间相对就会有所延长。有文献报道，体温在34℃时，人的记忆力会减退，体温在32℃时，患儿会出现嗜睡。另外，低体温会使肝脏的代谢率下降，肝功能受到抑制，肌松药和静脉麻醉药的作用会延迟，这样机体对麻醉药的需求量就会锐减，如不及时调整用药，患者的苏醒期就会延长[6]。

3.2.4 增加心血管并发症 研究发现[7]：大于60岁术前高危的患者，术后早期发生心肌缺血和心律失常的，低温组占36%，而正常温度组占13%。此外，低温降低引起的低钾往往是导致心律失常的重要原因。

4 护理措施

重视体温监测，及时采用各类保温措施。

4.1 加强体核温度监测

体表各部位的温度相差很大，而核心温度则比较接近。核心温度的测量，可在肺动脉、鼻咽部、口腔、直肠等处测出，可以根据实际情况选择测量部位，口温测量适用于清醒合作的患者；在人为降温时鼻咽部的温度测量可以较为迅速地反应体温的变化；而直肠温度不易受外界因素影响，是比较理想的测量部位。对手术患者做常规监测体核温度,可以做到早发现、早处理，较好地防止低温并发症发生。

4.2 保温措施

4.2.1 保暖 常用的方法是，在手术过程中，在非手术部位，如四肢和躯干用棉被、毛巾、手术单等覆盖包裹以减少散热。由于约90%的代谢产热量是通过皮肤表面丧失，包裹覆盖可以保证皮肤温度最少丧失，从而有效地防止体温降低。

4.2.2 适当提高手术室环境温度 手术室温度在24℃以上可较好预防患者发生低体温；在手术第1个小时保持手术室温度高于22℃时，会有效减少患者热量丢失。但是手术室室温控制在23℃以上时，医护人员有可能会有不舒适的感觉，手术医生可能会出汗，不利于手术操作，因此要根据具体情况采用适宜措施。

4.2.3 红外线辐射器 就成人来说，红外线辐射器不能预防持续的对流损失，而且很多部位的皮肤并不与辐射表面相平行，因此比其他保温措施效果差。婴儿加热表面大小与身体大小之比较成人大,辐射加热器效果相对来说较好。

4.2.4 使用加温液体 输入大量液体时，必须加温。输液加温泵对预防低体温起得了较好的疗效。此外，腹腔镜手术时使用的冲洗液在清洗腹腔时，会使大量热量流失，所以冲洗体腔的液体应加热,通常加热温度以40℃为宜。

4.2.5 可控温体位垫或手术床 使用加热毯、自动控温手术床等设备可有效地维持患者正常体温。此类可控温的保暖措施，一方面可以有效保持患者体温，另一方面又可以将环境温度保持较低，以利于术者工作，因此，如条件许可，其是较适宜的控制体温的措施。

5 总结

综上所述，对于围术期的患者，采取适宜护理措施维持手术患者正常体温是非常重要的。手术室护士除了配合麻醉医生严密观察手术患者的体核温度，及时发现体温降低现象，还应提高重视，主动采取保温措施，预防手术患者体温降低的发生。无论是应用什么样的保温措施，既要保证利于手术，也要让患者舒适，感受到细心细致的护理温暖，真正体现出人文关怀的服务精神。以上各种措施可以单独作用，也可以综合使用，总之，要使患者的核心体温保持在36.5℃以上。

[1]范里莉,刘宇,于莹,等.循环水毯对全麻腹部手术患者保温效果的探讨[J].实用护理学杂志,2003,19(1):43-44.

[2]黄宇光(译).保持围术期体温正常一种减少手术并发症的简单、安全和有效的方法[J].英国医学杂志中文版,2003,11(6):203.

[3]赵晶,罗爱伦.麻醉与围术期体温调节[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(10):887.

[4]刘小颖,吴新民.围术期低体温[J].中华麻醉学杂志,2003,23(9):712-714.

[5]Melling AC.L ancet.术前保暖对无菌切口感染率的影响[J].国外医学:护理学分册,2002,21(7):314.

[6]鲍乐乐,刘树合.全麻手术儿童体温影响麻醉后苏醒的临床观察[J].临床军医杂志,2003,31(4):107.

[7]黄青青.围手术期危重病人低温防治新概念[J].中国实用外科杂志,2003,3(23):191-192.