抗凝治疗急性深静脉血栓12例临床观察

高卫星 潘廷甫

2009年1月至2010年3月我科应用规范化抗凝疗法治疗12例静脉血栓栓塞症患者，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

本组静脉血栓栓塞症患者12例，其中男7例，女5例。剖宫产术后3例，外伤后2例，下肢静脉功能不全1例，慢性阻塞性肺疾病2例，外科术后4例。

1.1 临床表现 所有病例均急性起病，下肢水肿，疼痛静脉不能被压陷、静脉扩张胸闷9例，头痛3例，伴有恶心、呕吐2例，发热6例。

1.2 实验室检查 全部患者 INR≤1.2，aPTT、BPC、D二聚体均在正常范围，纤维蛋白原高于正常值5例，正常范围7例。肝功能GPT、GOT升高(未到1倍)7例。

1.3 诊断方法 12例均经以下方法确诊:(1)下肢静脉超声检查示静脉腔内无血流信号。(2)下肢增强CT扫描，静脉较对侧明显增粗，腔内充盈缺损，或可见静脉内血栓形成。LEVENT［1］报道增强CT检查诊断下腔静脉血栓和髂静脉受压综合征有独特的价值。其中1例经肺动脉CTA诊断合并肺栓塞。1例超声心动检查可见右心系统急性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣返流，考虑合并肺栓塞。1例行MRI检查见静脉窦空白三角征，诊断静脉窦血栓。

1.4 用药方法 确诊后立即予肝素12500 u加入5%葡萄糖注射液50 ml微量泵持续静脉注射，开始剂量是750～1000 u/h，第1天至少每6 h查aPTT 1次，期望在24 h内达到对照值的1.5倍以上，未达到时依次追加剂量250 u/h，超过对照值的2.5倍后肝素减半，保持aPTT在1.5～2.5倍之间，3倍时停用1～2 h然后减半使用。稳定后每天至少复查aPTT1次，连续5～7 d;若有头痛、呕吐，或意识障碍加重，则立即查头颅CT，第1天晚上6时口服华法林1次，服药后16～17 h复查INR，首剂后3 d，根据当天INR的结果及对应的年龄组决定当天华法林用量，第4剂的华法林剂量设定为维持量，持续3～6个月，控制INR 2.0～3.0。同时给与血压调控，脱水降颅内压，胃肠营养支持等。用药期间每天查血小板、纤维蛋白原。

1.5 不良反应 1例患者在服用华法林期间出现牙龈出血，经过调整用药剂量后症状消失。

2 结果

全组病例在抗凝治疗治疗7～10 d下肢肿胀、局部压痛症状缓解，无新发生的胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血及低氧血症，心电图无异常改变。复查下肢静脉超声检查示局部加压后可见静脉血流阻断、静脉扩张明显改善、静脉腔内血流信号正常。随访期内行下肢深静脉造影见11例下肢深静脉主干通畅、瓣膜形态良好。1例深静脉欠通畅，经置入下腔静脉滤器后行血栓切除术治愈。随访1～6个月，无复发者。

3 讨论

静脉血栓栓塞症的治疗方法主要有抗凝、溶栓、深静脉滤器及对症治疗。抗凝是治疗的基石，主要药物是肝素和华法林。本文联合两药治疗静脉血栓栓塞症取得了很好的疗效。

肝素通过与抗凝血酶(AT)结合催化灭活凝血因子Ⅱa，Ⅹa，从而起到抗凝作用［2］。华法林主要是通过抑制维生素K依赖性凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而起到抗凝血作用，对已合成的因子没有作用，监测标准是凝血酶原时间国际标准化比率(INR)，一般有效强度为2.0-3.0。

Ferro等［3］对624例CVST患者进行研究，发现血栓形成再发率有6.5%［3］。结合预防心源性脑梗及深静脉血栓形成再发的治疗，专家们提出了急性期肝素抗凝成功后，华法林口服3～6个月，甚至更长时间以预防血栓再发的治疗方案。已有人做过研究，口服华法林3个月以上，可减少CVST 64%的复发率［3］。本文结果也支持此观点。

对于一过性的危险因素导致的静脉血栓，抗凝治疗应坚持3～6个月，复发性的静脉血栓患者的抗凝治疗时间应在1年以上。虽然目前对于特发性或复发性的静脉血栓抗凝治疗时间尚无明确的定论，但有延长治疗时间似有进一步获益。

溶栓治疗适用于引起血流动力学改变的大面积肺栓塞和右室功能障碍的次大面积肺栓塞。目前不主张对单纯下肢深静脉血栓和小面积肺栓塞行溶栓治疗。一项随访时间为2年的单中心随机试验发现，与抗凝治疗相比，置入滤器的患者有症状肺栓塞的发生率轻度下降，但深静脉血栓的复发明显升高［4］。因此对于静脉血栓栓塞症的患者是否需要植入滤器仍是学术界争论的话题。

综上所述，抗凝治疗无疑是静脉血栓栓塞症最有效和常规的治疗，是所有血栓性疾病治疗的基础。合理规范化的抗凝治疗可以有效的改善这类患者的预后，提高患者生活质量。

［1］LEVENT O.Computed tomography findings in 10 cases of iliac vein compression(May-Thurner syndrome).Eur J Ra-diol，2005，55:421-425.

［2］史旭波，胡大一.肝素的抗凝机制及临床相关问题.临床荟萃，2007，18(22):1293-1295.

［3］FERRO JM，CANHAP P，STAM J，et al.ISCVT Investigators.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis.Stroke，2004，35(3):664-670.

［4］Hamel E，Pacouret G，Vincentelli D，et al.Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation.Chest 2001，120(1):120-125.