前降支次全闭塞PCI术后反复发生室性心动过速一例报告

沈长银，赵然尊，石蓓，许官学，王冬梅

（遵义医学院附属医院 心内科，贵州 遵义563003）

1 病例介绍

患者男性，61岁，因“胸闷、气短1mo，加重半天”于2007年3月26日入院。患者于1mo前无明显原因出现活动后胸闷、气短，每次持续3～5min，休息后可缓解，胸痛不明显，伴有咳嗽、咳白色粘液痰，于当地医院就诊，胸片提示“肺纹理增多”，予以输液治疗，继之出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，按“心衰”处理后症状缓解。行心电图检查提示“心肌梗死”，但未给予治疗。半天前胸闷症状加重而就诊我院。既往史：吸烟40年（每天约20支），少量饮酒，否认有高血压、高血糖和高血脂病史，否认有遗传病及早发心血管疾病家族史。查体：体温36℃，脉率70次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。双肺及心脏体查未见阳性体征。血生化检查：血常规、肝肾功能、心肌酶乳酸脱氢酶同工酶CK-MB和肌钙蛋白均正常。血脂：TG 3.32mmol/L、LDL-C 2.77mmol/L，TC 和 HDLC均正常。心电图示：左房负荷过重，前间壁、前壁心肌梗死（V1-V4导联呈QS型，ST段呈弓背向上抬高）。心脏彩超示：LA 39mm，LVs 47mm，LVd 58mm，EF44%，前间隔变薄活动减弱，左室心尖部活动减弱。临床诊断:冠心病，陈旧性前壁、前间壁心肌梗死，不稳定性心绞痛。治疗：入院后即按冠心病二级预防用药进行治疗。第2日即行冠脉造影检查，结果示，左主干正常；前降支近段有50%狭窄，与第D1、D2分叉处有99%狭窄，D1、D2开口约50%狭窄，远端局限性狭窄70%；左回旋支近段有一约20%狭窄；右冠脉内膜不整，近中段有多处20%～30%狭窄。继之于前降支远端和近端分别植入Firebird 2.5mm×33mm支架各一枚。整个手术过程顺利，术后继续常规药物治疗。术后第2日7Am，患者突发面色紫绀、呼吸困难，意识障碍。查体不能扪及大动脉搏动。心电监护提示心室颤动。给予电除颤3次，分别为200J-300J-300J。并给予呼吸兴奋剂、肾上腺素、地塞米松、纳洛酮等抢救治疗，恢复神志，病情渐平稳。同时持续胺碘酮静脉点滴，具体用法为：胺碘酮（商品名：可达龙）150mg静脉推注，以后以150mg加入生理盐水，静脉滴注；胺碘酮剂量逐渐增加至20%浓度，以每小时45～60mL速度持续泵入。但用药过程中，患者心电监护仍有反复发作的室性心动过速，心率为200次/分左右，神志清晰，无四肢抽搐、低血压等血流动力学异常。给予电复律治疗成功转复心率，能量为50J。至术后第5日，胺碘酮用量为4.6g，总计发生室性心动过速12次，均不伴有意识障碍，均于清醒状态下以电除颤成功转复为窦性心律（能量为50J）。术后第6日后病情逐渐稳定，未再发作室性心动过速。积极冠心病二级预防用药治疗，胺碘酮逐渐改为口服治疗，并检测QT间期。术后第20日，行24h动态心电图提示，总心搏次数82202次，窦性心动过缓（最高和最低心率分别为71次/min和42次/min），偶发房性早搏，陈旧性前间壁、前壁心肌梗死。观察数日后病情无特殊变化，康复出院。至今随访3年，未再发恶性心律失常。

2 讨论

冠心病是严重威胁中老年人健康的常见心血管疾病。冠心病心肌梗死后在冠心病二级预防药物治疗的基础上，积极行PCI或CABG疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉血管，改善心肌供血，有利于抑制心脏重构，预防或延缓心力衰竭的发生，从而提高生活质量、改善预后。该患者入院后经冠脉造影证实前降支为罪犯血管，继之于前降支成功行PCI治疗，植入两枚支架。但该患术后反复发生室性心动过速、心室颤动是我们关注的焦点。这种反复发生的室性心动过速、心室颤动即称为心室电风暴。

心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴等。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和SCD预防指南中定义的心室电风暴是指24h内自发的室速/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群[1]。心室电风暴是心脏性猝死的重要机制，多见于植入型心律转复除颤器（ICD）植入术后和急性或慢性心肌梗死患者，Marques等还报道了H1N1 A流感病毒感染诱导引起的心室电风暴[2]。其发生机制尚不完全清楚，可能与交感神经过度激活、β2受体反应性增高和希氏束-蒲肯野纤维系统传导异常[3]有关。临床表现以发作性晕厥和床边心电监测或动态心电图记录到反复发作的室性心动过速或心室颤动为主要特征。治疗上，包括药物治疗、ICD治疗或两者联合治疗，其中药物治疗又包括β受体阻滞剂、胺碘酮、维拉帕米等，Kurisu等[4]报道，尼非卡兰（Nifekalant）可以终止冠状动脉外科手术后的电风暴；此外，去除心室电风暴诱发因素，积极补钾、补镁亦是非常重要的。本例患者于PCI术后第二日开始出现频发心室颤动和室性心动过速，经多次电除颤转复，并以胺碘酮持续静脉滴注治疗，直至术后第六日病情稳定，并逐渐停用胺碘酮。

心室电风暴可作为冠心病心肌缺血或ICD置入后的重要并发症，但也可以作为冠心病的首发症状和表现。一般地，冠心病PCI治疗后改善了心肌供血，纠正心肌缺血状态，可以预防恶性心律失常的发生。郭成军等[5]报道，在冠心病无心肌梗死患者，置入冠状动脉支架解除狭窄，可消除缺血性电风暴的病理基础，有效地防治心脏性猝死。但本例患者系前降支支架植入后，改善了前降支供血，却发生了心室电风暴，是否与心肌再灌注有关？或者是说心室电风暴系心肌缺血再灌注损伤的结果？心肌缺血后再灌注治疗常并发再灌注心律失常，主要表现为加速性室性自主心律、室性早搏，严重者可发生阵发性或持续性室性心动过速、心室颤动等。该患者于PCI术后第二日发生电风暴，似乎与一般的缺血再灌注损伤常见的发生时间并不一致，且电风暴持续时间长达数日。因此，心室电风暴是否与缺血再灌注损伤有关尚不明确。

针对心室电风暴治疗，积极药物治疗是基石，置入ICD并调整ICD参数有助于预防心室电风暴[6]。此外，近几年还报道了对于难治性电风暴可以采用射频消融治疗。本例患者病情稳定后告知需行ICD置入治疗，但因家庭经济困难，未能实施。现随访3年，未再发生室性心动过速或心室颤动。

总之，无论是何种原因引起心室电风暴都是需要立即抢救的危重症，早起快速转复窦性心律并积极药物维持治疗是临床的重要治疗手段和原则。

[1]ACC/AHA/ESC.2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death[J].JACC,2006,48(5):247-346.

[2]Marques JS,Veiga A,Nobrega J,et al.Electrical Storm induced by H1N1 A influenza infection[J].Europace,2010,12:294-295.

[3]郭成军,方冬平,刘建敏,等.心室电风暴与浦肯野系统异常的临床联系[J].中华心血管病杂志,2006,34(11):1013-1015.

[4]Kurisu K,Hisahara M,Onitsuka H,et al.Nifekalant Hydrochloride Terminated Electrical Storms After Coronary Surgery[J].Ann Thorac Surg,2012,89:1637-1639.

[5]郭成军,吕树铮,阎方明,等.经皮冠状动脉介入治疗防治冠心病无心肌缺血患者的电风暴[J].中华心血管病杂志,2005,33(9):806-809.

[6]Sesselberg HW,Moss AJ,McNitt S,et al.Ventricular arrhythmias storms in post infarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications:A MADITII Substudy[J].Heart Rhythm,2007,4(11):1395-1340.