椎管内阻滞在缺血性脑血管病患者手术中的应用

刘秀琴

（湖北省十堰市武当山特区医院麻醉科，湖北十堰 441900）

椎管内阻滞在缺血性脑血管病患者手术中的应用

刘秀琴

（湖北省十堰市武当山特区医院麻醉科，湖北十堰 441900）

目的：探讨椎管内阻滞在缺血性脑血管病患者手术中的应用。方法：本院近期于椎管内阻滞下完成的缺血性脑血管病患者手术共37例，术前详细了解脑血管病变的严重程度并作相应的术前准备，选择合适的麻醉方式、药物以及调控措施，术后给予合理镇痛，预防脑血管事件的发生。结果：缺血性脑血管病患者中，脑梗死11例、脑供血不足20例、短暂性脑缺血6例。麻醉方法取决于病情以及手术种类：下腹部以及盆腔手术采用连续硬膜外阻滞；下肢手术根据情况分别采用连续硬膜外阻滞或者蛛网膜下腔阻滞。择期手术患者31例，术前给予相应优化治疗；所有患者均安全渡过围术期，未见加重或新发的神经系统症状。结论：椎管内阻滞可以安全应用于缺血性脑血管病患者的手术麻醉，详细了解病史，充分术前准备，加强麻醉管理以及维持围术期的循环功能稳定，是降低手术以及麻醉风险的重要措施。

椎管内阻滞；缺血性脑血管病；手术

缺血性脑血管病是严重危害人类健康的疾病，国内年发病率约为150/10万[1]，其中部分患者因合并其他疾病而需要接受术治疗。此类患者麻醉的风险比较大，手术前需全面了解其脑血管病变的严重程度，评估危险因素，做好充分的术前准备，选择合适的麻醉药物以及方法，积极防止脑血管事件的再次发生。本文对近期在本院进行手术麻醉的该类病例进行总结，为临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年 1月于本院行各类手术麻醉的缺血性脑血管病患者共37例，其中，男性21例，女性16例，年龄（61.7±4.5）岁，体重（58.9±6.4） kg。 所涉及手术种类包括：阑尾切除术6例、腹股沟疝修补术5例、子宫附件切除术8例、妇科肿瘤扩大根治术3例以及各类骨科手术15例。缺血性脑血管病是指具有下列情况：具备有高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等心脑血管疾病高危因素，既往曾有脑梗死、脑供血不足以及短暂性脑缺血发作病史。择期手术者除作常规血生化、心电图等检查外，对疑有缺血性脑血管病患者需选择性进行下一步检查，包括TCD、颈部血管彩超以及头部CT等，以明确颅内血管的功能状况以及代偿能力。

1.2 术前准备

术前给予改善循环、营养神经等支持治疗；对合并原发性高血压以及糖尿病者应给与积极对症治疗[2]。对并存的循环、呼吸、肝、肾和血液系统功能异常改变者，也应采取相应处理措施，使各主要脏器功能处于最佳状态。

1.3 手术麻醉

本组37例患者，急诊手术6例，择期手术31例。依手术种类和术前病情特点选择麻醉方法：下腹部以及盆腔手术采用连续硬膜外阻滞，其中妇科手术采用两点阻滞；下肢手术根据情况分别采用连续硬膜外阻滞或者蛛网膜下腔阻滞。连续硬膜外阻滞先给予1.5%利多卡因3 ml作为试验剂量，酌情追加 1.5%利多卡因或0.375%左旋布比卡因以满足手术镇痛和肌松；蛛网膜下腔阻滞选择腰3～4穿刺，给予0.75%布比卡因1 ml以及10%葡萄糖1 ml组成的重比重液共2 ml；术中常规静脉给予咪唑安定1～2 mg，维持术中镇静。

1.4 术中监测和管理

术中常规吸氧，监测血压、心率、ECG和 SpO2[3]。依据出血量、体液丢失量和血流动力学的变化，调整输液、输血速度以维持循环稳定。对手术创伤较大、时间较长和出血量可能较多的患者，术中行留置导尿管并观察尿量。当术中血压较基础值下降或增高20%以上，除适当调整输液、输血速度外，效果不满意者则给予相应血管活性药，如麻黄碱、多巴胺或乌拉地尔以维持血压稳定。

1.5 术后管理

所有患者术后给予鼻导管吸氧，行循环和呼吸监测。对手术创伤较大、全身状况较稳定的患者，行术后患者自控镇痛（PCA），配方舒芬太尼100 μg用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，程序：背景剂量 2.0～2.5 μg/h，PCA 2.0～2.5 μg，锁定时间为30 min。

2 结果

2.1 术前脑血管异常情况

11例脑梗死患者中部分经治疗后症状消失，部分遗留有神经功能缺失：偏瘫、偏身感觉障碍6例，球麻痹症状2例，脑供血不足20例，短暂性脑缺血发作患者6例。术前检查中，21例患者行TCD，均提示大脑中动脉或椎基底动脉血流速度减慢；3例行颈部血管彩超提示颈内动脉或锁骨下动脉狭窄；另有13例患者未行脑血管检查。

2.2 围术期情况

择期手术者术前针对病情给予相应优化治疗；急诊手术患者由于条件所限，术前未能作相应的治疗，术中根据具体情况，给予加快输液、输血以及血管活性药物的应用等，尽量维持患者血压降低不超过基础血压的20%；有2例患者因高龄（>75岁），合并有原发性高血压、糖尿病以及冠心病，血压维持相对较困难。16例患者行术后PCA，13例效果满意，另有3例患者需辅助其他镇痛药物。全组无麻醉死亡病例，亦无再发或加重的脑血管事件发生。

3 讨论

缺血性脑血管病的患者既往多有原发性高血压、糖尿病等相关病史，其脑部小动脉弹性下降，脑血流量自身调节范围的上下限均上移，对低血压的耐受能力减弱，在急剧降压后会诱发脑缺血发作。同时，血管狭窄、血液高凝状态、各种栓子的形成等因素也可导致脑缺血的发生[4]。因此对于该类患者，术前访视除常规的生化、心电图等检查外，需重视颅内外血管病变状态以及侧支循环的代偿能力，对麻醉的耐受做出评估。本组术前进行TCD检测的21例患者均提示存在不同程度的颅内外血管病变，阳性率高但是特异性差，不能准确判断血管狭窄的部位以及严重程度，更精确的检查需要依赖CTA、MRA、全脑血管造影术等手段。同时应对该类患者存在的神经系统症状进行详细的检查，包括意识状态、肌力大小、感觉障碍的部位以及程度，便于术后对照分析，并积极采取有效治疗措施。

椎管内阻滞可以提供手术区域完善的镇痛，且对全身影响较小[5]。本组患者虽大部分有血压下降，但经扩容和应用血管活性药物，基本能得到及时、有效的纠正，仅有2例患者因高龄（>75岁），合并有原发性高血压、糖尿病以及冠心病，血压下降较明显，且持续较长时间，处理较为复杂。提示对全身状况较差、长时间卧床、脑血管严重狭窄病例，仍应慎用椎管内麻醉，尤其是蛛网膜下腔阻滞，此点与崔雪娅等[6]的报道有所不同。

缺血性脑血管疾病患者行手术治疗，最大的挑战在于维持围术期相对稳定的循环功能，避免因为血压波动过大而导致脑梗死或脑出血等并发症的发生[7]，其重点在于不增加心脏负荷的基础上维持相对高的血压，以增加颅内灌注压，维持脑组织的适当的血流量。因此，在围术期中应尽量避免低血压的发生。笔者在术中采取各种相应措施，如适当的麻醉深度、给予扩血管降压药和正性肌力药，力求维持血压下降不超过基础血压的20%[8]。术后无一例患者出现新发的神经症状或原有症状加重。故对于缺血性脑血管疾病患者，术前应对脑血管功能进行详细评估，术中尽可能维持血流动力学稳定，术后减轻疼痛应激等不良刺激，保证患者安全渡过围术期。

[1]李伟,李牧,王嵩.颈动脉粥样硬化性狭窄诊治进展[J].中国医师进修杂志,2006,29(1):68-70.

[2]李天,李逊,袁坚,等.老年人前列腺增生合并腹股沟疝的同期手术效果评价[J].中国医师进修杂志,2006,29(12):6-8.

[3]郭小平.心脏病患者接受非心脏手术的麻醉[J].山西医药杂志,2009,38(5):406-407.

[4]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:153-156.

[5]陈昆洲,方才.老龄病人硬膜外麻醉的应用经验与进展[J].安庆医学,2008,29(2):3-7.

[6]崔雪娅.腰硬联合麻醉对老年下腹部及下肢手术患者血流动力学的影响[J].河南职工医学院学报,2009,21(5):473-474.

[7]刘丽任,贾璐瑛.老年高危患者髋部骨折手术麻醉体会[J].黑龙江医学,2001,25(2):117.

[8]李月光,张玉龙,蔡红刚.腰硬联合麻醉在脑梗死后下肢手术中的应用[J].江苏医药,2006,32(10):993.

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1674-4721（2010）09（b）-069-02

2010-06-17）