老年晚期肺癌患者因肺部感染死亡的病原学分析

郑丽平,张宇静,刘 丹,梁 超,邓海燕

肺癌是常见的恶性肿瘤之一,发病率有逐年上升趋势,已成为各类肿瘤之首[1]。肺部感染则是肺癌最常见的并发症,是肺癌患者死亡的主要原因[2]。本文回顾性地分析了北京市中西医结合医院肿瘤科近3年收治的老年晚期肺癌患者因肺部感染死亡病例,旨在探讨其病原菌分布及对抗生素的敏感性。

1 对象与方法

1.1 对象 2006年11月至2009年11月收治住院的老年晚期肺癌患者145例,因肺部感染死亡102例(70%),其中男71例,女31例,平均年龄 75岁。全部病例均经病理细胞学、影像学及临床资料确诊。其中鳞癌29例,腺癌50例,小细胞肺癌15例,支气管肺泡癌5例,大细胞癌3例。Ⅲ期35例,Ⅳ期67例。入院前曾化疗78例次,放疗45例次,手术20例次。院外获得性肺炎41例,院内获得性肺炎61例,其中有46例肺部感染发生在化疗和(或)放疗后(46/61,75%)。中位生存期8个月。102例中56例合并多器官功能衰竭。

1.2 肺部感染诊断 肺部感染诊断参照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎和医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[3]。

1.3 标本采集方法 清晨漱口后咯出深部痰液,或口腔护理后吸痰管吸出痰液,尽快送至检验科行真菌、细菌培养以及药敏试验。

2 结 果

2.1 痰细菌培养以及药敏试验 102例老年晚期肺癌患者共送检306例痰液标本,共培养出病原菌121株,培养阳性率39.5%(121/306)。其中细菌103株,占85.1%(103/121)、真菌18株(18/121),占14.9%。细菌中革兰阴性菌(G-)69株,占 57.0%(69/121);革兰阳性菌(G+)34株,占28.1%(34/121)。革兰阴性菌主要为铜绿假单胞菌21株、大肠埃希菌14株、肺炎克雷伯菌11株、鲍氏不动杆菌 6株;革兰阳性菌主要为肺炎链球菌12株、金黄色葡萄球菌9株、粪肠球菌5株、表皮葡萄球菌4株。39例患者为混合感染,主要感染菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。G-与G+混合感染较常见。16例患者为二重感染,既有细菌感染又有真菌感染。发现多药耐药菌12株,占10%(12/121):产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)8株,其中大肠埃希菌4株,肺炎克雷伯菌2株,铜绿假单胞菌2株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M RSA)2株,耐万古霉素肠球菌(VRE)2株。

2.2 痰真菌培养及药敏试验 121病原菌中培养出18株真菌中,以白色假丝酶母最常见。12株对氟康唑敏感,16株对两性霉素B敏感,10株对伏立康唑敏感。

2.3 治疗及预后 全部病例在未作病原菌检查前先予经验用药,根据细菌培养和药敏试验选择药物,疗程14～21d(平均14d),同时对症支持治疗。35例患者肺部感染一度控制,其中21例为药敏前经验治疗有效,14例为痰培养药敏试验后治疗有效。革兰阴性菌主要对亚胺培南、氨基糖苷类、头孢吡肟敏感;94.4%(32/34)革兰阳性菌对万古霉素敏感。

3 讨 论

晚期肺癌合并的肺部感染有如下特点:(1)临床表现多不典型。大部分患者白细胞总数不高。胸片较难见到典型的片状、斑片状、大片状阴影,确诊需要做痰细菌培养。(2)病原菌多样性、无特异性。以革兰阴性菌最常见[4],其中铜绿假单胞菌为主要菌种,其次为肺炎克雷白菌和大肠埃希菌。在革兰阳性菌感染中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主要菌种。与医院获得性肺炎病原菌分布一致。(3)抗感染治疗效果差。细菌容易出现耐药,特别是近年来新型广谱β-内酰胺类抗生素的应用,革兰阴性杆菌产ESBLs菌株增加,导致细菌耐药[5]。(4)易诱发多器官功能衰竭。

晚期肺癌合并肺部感染时,不可一味追求肺部感染的治愈,要尽量缩短住院时间,同时要注重肿瘤原发病的治疗,充分考虑患者的骨髓抑制情况及免疫功能状况,以延长患者生存期、提高患者生活质量为最终目的。

[1]施 毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002:538-561.

[2]Salonen J,Nikoskelainen J.Lethalinfection in patients with hematological malignancies[J].Eur J Haematol,1993,51(2):102-108.

[3]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎和医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199-203.

[4]王红梅,廖国清,刘鹏辉,等.晚期肺癌伴下呼吸道感染的临床分析[J].临床肿瘤学杂志,2009,14(7):638-640.

[5]张永标,张扣兴,唐英春,等.产质粒介导AmpC酶和ESBLs细菌的耐药性及β-内酰胺酶基因型研究[J].中华微生物和免疫学杂志,2004,24(7):577-582.