西藏林芝地区墨脱县疟疾病流行防治方法的探讨

涂兴明 徐志伟 陈文锋 李国桥 宋键平

（1、广州中医药大学附属骨伤科医院药剂科，广东 广州 510240 2、广州中医药大学，广东 广州 510405 3、广州中医药大学青蒿素研究所，广东 广州 510405）

1 目前疫情情况

1.1 对西藏林芝地区墨脱县疟疾流行情况进行调查。2006年7月选择墨脱县的墨脱、德兴和背崩等3个重点乡(镇)各2自然村进行居民2年内疟史调查,采耳垂血制厚薄血片和滤纸血滴进行血检、间接荧光抗体试验(IFAT)和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏的检测;用疟疾快速诊断卡对发热病人进行检测。夜间人和畜房诱蚊灯诱捕、白天在按蚊栖息场所诱捕和半通宵室内外人饵诱捕进行媒介按蚊调查,捕获的蚊虫经分类鉴定后,计算蚊虫种类构成比和叮人率;并用ELISA检测部分按蚊唾液腺子孢子感染情况。结果调查点居民2年内有疟史率平均为8.98%(118/1314);居民血检阳性率为3.13%(38/1216),发热病人血检阳性率

为7.14%(3/42),均为间日疟原虫感染;IFAT抗体阳性率为40.24%(472/1173);G6PD缺乏检出率为1.74%(21/1208)。共捕获4种按蚊513只,分别为多斑按蚊(474只)、带足按蚊(35只)、可赫按蚊(3只)和中华按蚊(1只),其中多斑按蚊为优势蚊种,占92.40%(474/513)。多斑按蚊的人房和畜房平均密度分别为4.75和69.5只/夜,室外半通宵叮人率为22.75只/人,多斑按蚊唾液腺子孢子阳性率为0。结论墨脱县存在间日疟流行[1]。

2 防治对策原则

根据当地地理环境和气候条件，其疟疾流行特点具有相对的地区性、局灶性和季节性；交通极其困难和医务卫生人员对疟疾防治技术相对缺乏，交流困难。因而必须建立有效的县-乡抗疟系统，采用彻底清除传染源的防治措施，才能迅速控制疟疾流行，继而实现三、五年内清除疟疾。

2.1 建立有效的抗疟系统。在有当地感染病例的乡基层医疗卫生站（点），必须建立显微镜检查条件，从其卫生人员中培训一名镜检抗疟员，以达到对发热病人早诊断早治疗，这是阻止疟疾传播的最重要措施。

2.2 必须实行全民免费疟疾诊断和免费服药治疗，这是早诊断早治疗的前提。目前显微镜诊断是最便宜的。快速诊断试剂昂贵而难以推广。治疗方案以Artequick+Primaquine（粤特快+伯氨喹）也是最简便、快速清除传染源而又最经济的方案。

2.3 对于儿童带虫率在5%以上的村，进行全民服药Artequick+Primaquine（粤特快+伯氨喹）是快速大幅度降低发病人数的最好办法。带虫率在10%以下的村，只需一次全民服药，带虫率在10%以上的村，需2次全民服药（相隔35-40天）。这是确保方案实施后，发病人数和带虫率呈70-80%下降的有效办法。

2.4 在没有显微镜诊断条件的地方，对疑似疟疾的发热病人一律实施假定性治疗Artequick+Primaquine（粤特快+伯氨喹）。

3 具体实施方案

3.1 建立县-乡二级抗疟系统

县防疫站和县医院都应有（培训）1名技术熟练的原虫镜检员，配备显微镜及其配套物资（如玻片、染液……等）。由县级镜检员负责培训各乡卫生站的原虫镜检员，同样配备显微镜及其配套物资。原则上所有乡医疗站（点）都应配备一台显微镜及其配套物资，都有1名医务人员熟识原虫镜检和疟疾防治方案，以确保做到对发热病人早诊断早治疗。

3.2 实行免费疟疾诊断（指血检疟原虫）和免费青蒿素复方治疗，这是早诊断早治疗的先决条件，而早诊断早治疗又是防止疟疾传播的最有效措施。对所有镜检员的培训，不仅培训其镜检技术，还应使他们懂得疟疾防治技术，熟识抗疟药的剂量和使用方法。特别是乡基层镜检员，只要查出原虫阳性病例，即使医生不在场，镜检员也应有权给予Artequick+Primaquine（粤特快+伯氨喹）标准方案治疗。

3.3 疟疾治疗的标准方案：成人首剂Artequick 2片+Primaquine 1片（每片含伯氨喹基质9mg），隔24小时再以同等剂量服一次。2天疗程，总量Artequick 4片+Primaquine 2片。若经原虫镜检诊断为间日疟者，应于第3天起，继续每天服伯氨喹1片，连续12天。儿童剂量按年龄组递减，详见药品说明书。

3.4 假定性治疗：疟疾流行区在没有原虫镜检的条件下，对发热而又未能排除疟疾的患者，可同时采用上述标准治疗方案进行抗疟治疗，称为假定性治疗。

3.5 建立疟情月报制度。乡原虫镜检工作条件建立和人员培训到位后，建立疟疾疫情月报制度。县防疫站统一制定疟情月报表格，由各医疗站（点）的原虫镜检员（或医疗站负责人）每月向县防疫站上报疟情月报表，内容包括：当月血检人数、疟原虫阳性人数和原虫种类。县防疫站根据月报表掌握疫情动态，及时采取必要的防治措施。

4 青蒿研究中心快速灭疟队可能做的事和建议

4.1 待至6-7月，墨脱县具备汽车交通条件时，可派2人小组前往墨脱县现场考察，进行人员培训，帮助建立抗疟系统，指导落实抗疟措施，预期为30天。具体工作内容和准备如下：

4.1.1 墨脱县有8个乡卫生医疗站，每个乡有一所，都在各乡中心位置。格当乡4名医护人员，管辖633人；达木乡5名医护人员，管辖869人；甘德乡2名医护人员，管辖396人；旁辛乡5名医护人员，管辖1304人；加拉萨5名医护人员，管辖666人；德兴5名医护人员，管辖1616人；背崩6名医护人员，管辖2117人；县城34（县城医院人数），2942人。共计66名医护人员，管辖10543人。

4.1.2 根据医疗站（点）情况，由青蒿中心提出购买显微镜及配套物资计划，原则上每站一部显微镜（连配套物资每站约为5000元，不含运费），5月份应把物资运往林芝县八一镇备用，以便6-7月份在墨脱县进行培训。

4.1.3 为了遏制2009年的疟疾流行高峰，建议从2009年开始采用本防治措施（本文2.1-2.5）。为此建议：尽快对广东赴西藏林芝墨脱的医疗人员（自2008年起，深圳市每年向墨脱县选派一支医疗队，进行为期一年的支医活动）进行2-3天疟疾防治培训，其中应有1名化验员，着重在原虫镜检培训（约需3-4周），培训任务可由青蒿研究中心负责。

4.1.4 3-4月间，购买5000-10000人分治疗量Artequick片和 Primaquine片，由深圳援藏医疗人员带去墨脱，并指导当地医护人员使用。

4.1.5 详细的系统的防治计划、方案（包括“休止期根治”和防蚊措施等）要待青蒿研究中心派出的考察培训组6-7月间赴墨脱县调查后才能形成。

5 经费预算

5.1 药品费用。根据科摩罗项目（2008年，广州中医药大学在非洲科摩罗国家实施灭疟，效果显著）的药品费用预算，可按照疟疾人口每人38.2元的标准准备。小计38.2元（按照1万人口计算）。

5.2 抗疟队伍2人，差旅补贴和培训共计5万元。

5.3 按照培训9名当地乡镇卫生人员，每人2次（每年2次，一次3天）计算，每次每人在县城吃住费用540元，合4860元。

5.4 广州中医药大学青蒿中心可以派出项目技术人员2人前往现场，进行基线调查和培训当地抗疟人员，协助当地疟疾主管部门进行灭疟方案的实施。

5.5 显微镜等原虫检查设备，显微镜及配套物资每台约5000元，数量根据现场的情况确定，原则上每个村、镇和县医院/疾病控制中心都应有显微镜检查设备，8个镇和县中心，需要显微镜8台以上。费用4万元。

5.6 有关经费预算，目前药品费用该需要38.2万元；设备4万元；按照培训9名当地乡村卫生人员；在县城吃住费用0.4万元；抗疟队伍2人的差旅补贴和培训费用5万元；共计47.6万元。至于各乡卫生人员到墨脱县城的交通费、抗疟相关人员培训和差旅补贴及药品和仪器运输费等其他费用初步预算为50万元。以上预算共计97.6万元。

[1]张再兴等.西藏林芝地区墨脱县疟疾流行情况调查.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2008，（5）.