医学伦理学在医疗质量管理中的作用

干振华,杨国斌,汪春晖,陈 飞,王玲玲

现代医疗质量管理是建立在现代医学模式基础之上,不仅包含诊疗质量的全部内容,而且涵盖了病人的满意度,医疗工作效率,医疗技术社会效益以及医疗的连续性和系统性等,外延明显扩大,内涵更加丰富,更加强调坚持“以人为本”的理念,树立“以病人为中心”的医院管理运行模式。医学伦理学强调尊重、不伤害、有利、公正的四大原则[1],要求医疗行为不论在主观上、动机上,而且在客观上、效果上切实维护患者的利益[2],避免伤害。两者的本质都是为了实现患者利益的最大化,达到医疗行为与患者利益的和谐统一。

医学伦理学作为一种指导性原则对医疗质量管理具有一定的指导、推动和约束作用。重视医学伦理学在医疗质量管理中的作用,把医学伦理学的原则、观点有机融入医疗质量管理,成为指导医院决策、计划、组织、控制过程的行动指南[3],是现代医疗质量管理的一个显著特点。

1 医学伦理学对合理适度医疗的推动作用

依据医学伦理学有利的效用原则,患者应当通过最低的经济代价,获得最合理的治疗,取得最好的效果。但现实医疗环境中,过度医疗的现象依然较为普遍,类似“天价医疗费”的报道也屡见报端,有的医院在发展中的“效益观”错位,市场的手段太多,过分追求经济效益增长;有的医务人员在不当经济诱惑驱使下,道德准则出现松动,追求个人利益;还有的医务人员忽视最基本的诊疗,一味追求高精尖的检查和最新的药品,重复多次的检查,这些都导致患者的医疗费用上升,在一定程度上,使患者付出的代价与其受益不成正比,侵害了患者的权益,同时对医疗资源也是一种极大的浪费,这也是引发目前社会流行的“看病贵”、医患关系不和谐的突出矛盾的原因之一。

尽管医疗服务具有一定的商品特质,但不能完全以商品的价值观来对待,其公益性和社会效益永远是第一位的[4],坚持“以人为本”,保障患者最大权益,享受合理、适度的医疗服务,是医学伦理学根本的内在要求,推动医疗质量管理向着这一方向不断改进,确保医院在社会效益和经济效益前不错位,在患者利益和医院利益前不迷茫。

我院坚持患者利益第一,真情回报社会的方针,在发展理念上坚持适度规模发展,注重质量提升,加强合理用药、合理检查的管理,使病人得到放心、实惠、及时、有效的治疗。一是用制度促落实。先后制定了《进一步加强合理用药的规定》、《医疗质量改进方案》、《医疗质量考核细则》等一系列制度,把合理医疗作为科室质量建设的重要考核内容。二是创新管理办法。积极探索单病种管理、临床路径管理,引进患者抗生素平均使用天数、输液率、辅助用药率、科室个人收入构成比等指标,健全考核体系;对贵重药品实行控制性使用,除不计科室收入外,对超过一定金额的药品使用实施经济扣罚。三是加大人员教育监管。加强“三基”、“规范化培训”等技能培训,提高人员合理医疗的能力,加强合理医疗理念的教育宣传,增强人员合理医疗的意识。

2 医学伦理学对新技术、新项目开展的规范作用

一切诊疗手段都是有利和有害的综合体,这一点在新技术、新项目的开展应用上尤为明显。特别是随着现代医学的发展,新设备、新药品的不断应用,新技术、新项目也不断涌现,对医院技术实力的提升,对救治水平的提高,甚至对医学的进步这都是必要的,但是新技术、新项目的开展应用远远超过了滞后的临床循证医学[4],有的项目长远效果无法判断,有的项目的准入和操作体系也不是十分健全,有的从业人员在短期培训后就开展工作,技术水平参差不齐,这就必然增加了患者的风险。如果不加规范开展,其弊必大于利,但如果束手束脚、止步不前,也是对患者、对社会的不负责任。

只有坚持不伤害这一医学伦理学的临床底线,进行风险的客观评估,伤害和收益的评价,对新技术、新项目的开展进行遴选、指导和约束,从而加以规范,真正造福患者。

我院在新技术、新项目的开展的选择上,始终坚持以医学伦理学为指导,坚持不伤害或收益大于伤害的原则,实施规范化管理,坚持成熟一个,上马一个,绝不贪功冒进,确保新技术的安全性和病人的最大获利性。一是发挥医学伦理委员会的作用。对拟开展的新技术实施伦理审批,对伦理学原则、风险、效益等进行评估论证,实行统一原则、统一申报、统一管理[5]。二是实行操作技术准入。提高准入门槛,从人员资质、经验水平、操作能力、效果反馈等方面,进行准入考核,大大提高新技术开展的安全性。三是充分尊重患者的选择。严格把握适应证,对患者的病情、新技术的风险、效果的评估等进行充分的告知,尊重患者的知情权、选择权,做到公开、客观。

3 医学伦理学对应急救治工作的指导作用

应急救治能力体现医院的综合救治能力,医院也经常会遇到自然灾害、车祸、中毒等突发公共卫生事件批量伤员救治工作,但现实救治过程中,经常会遇到一些与日常伦理要求相矛盾的问题,如有时伤员无行为自主能力,又无家属,是等待告知、选择,还是果断进行处置;有时伤员在紧急条件下必须进行伤害较大的处理,是等待条件,暂不处置,还是及时处理,挽救生命;有时面对批量伤员,是按常规逐一同等对待处理,还是对伤员进行选择性的重点救治等。这些矛盾处理不得当,将延误或错过最佳救治时机,对伤员的生命带来直接的影响。

从医学伦理学的观念来讲,患者最重要的应当是生命权,第一时间妥善做好应急救治工作,挽救患者生命才是最重要的。因此,医学伦理学不是教条,应急救治工作应当在医学伦理学原则指导下,依据特定的条件、环境,作出最合理、科学的判断和处理,畅通“绿色生命通道”。

我院在医学伦理学原则的指导下,把挽救生命作为第一要务,对应急条件下的救治工作进行了积极的探索和研究。一是积极开展损伤控制性手术等研究,加强对应急救治力量的训练,成立了内科抢救组和外科多发伤救治小组,确保伤员第一时间得到最妥善的处理,降低伤害。二是完善各类突发公共卫生事件及自然灾害救治的应急预案,形成全院联动机制,进行预演预练,提高伤员的转运、分检能力,正确分流,加快伤员的处置,降低伤害。三是高度重视对急诊绿色通道的建设,在急诊科设置手术室,成立批量伤员应急救治中心,为伤员的救治尽可能创造最好的条件,降低伤害。医院在多次重大车祸批量伤员救治、“9.14”毒鼠强中毒群众救治、地震伤员收治、氯气中毒人员等事件的处置中得到检验。

4 医学伦理学对构建和谐医患关系的促进作用

医患关系是特定环境下人与人的关系,更是一种社会关系。目前,医患关系已经成为社会关注的热点,其矛盾的激化,从医学伦理学角度看,是行为中对基本准则的把握出现了错位,主要有公平的失衡,医疗资源分配、医疗保障体制、经济承受能力等,使患者感到侵害了公平的权益,未得到应有的尊重医学信息的不对称,加之沟通不畅,告知不到位,双方理解产生偏差,使患者感到知情权、选择权受到侵害,获得伤害;医疗费用的增长,部分医务人员的不良行径,社会的舆论导向,使患者感到利益受到侵害,对医务行为产生不信任,对出现的伤害甚至是不可控的伤害均不能接受。这些问题的产生,除去现实社会因素外,医院、医务人员自身也值得反思。

医患关系的建设,是社会和医院必须直面的问题,医患关系的和谐程度也直接反映了医疗质量管理水平。良好医患关系能使患者对诊疗的配合大大增加,对医务人员的医疗行为进行认同,有利于病人的疾病治疗与身心康复。要以医学伦理学四个基本原则为指导,始终坚持“以人为本”、“以病人为中心”的本质,促进医患关系的和谐发展。

我院一直以“厚德、精业、创新、至善”为宗旨,把尊重、有利、不伤害的理念融入医疗质量管理全过程,促进和谐医患关系构建。健全医疗工作中的规章制度,狠抓核心医疗制度落实,约束医务人员的医疗行为;加强医务人员的伦理、人文、法律的宣传教育,印制《医患沟通技巧》、《医疗法规汇编》等汇编,增强医务人员的沟通技巧和法律意识;完善医德医风监管机制,开展医患之间、医医之间、医护之间等横向和纵向的医德医风测评,广泛接受各方监督。

总之,医疗质量管理是一项全面复杂的工程,医疗质量管理工作离不开医学伦理学的支持,忽视了患者医学伦理学方面内在需求的质量建设,难以带来医疗服务态度的根本改变和医疗服务质量的大幅提高,无法满足日益增长的、全方位、多层次的医疗服务需求,只有符合医学伦理学原则的医疗质量管理,才具有现实的生命力和意义。

[1]郭照江.军医伦理学[M].北京：人民军医出版社,2009：23.

[2]向鸿梅,赵 玮,魏赟鹏.论医务工作者的医学伦理观[J].中国医学伦理,2007,20(3)：120-121.

[3]孙国荣,郑尚维,邓绍林,等.医院管理制度与医学伦理建设的探讨[J].现代预防医学,2008,35(6)：1095-1096.

[4]陈晓红.医患关系的伦理问题[J].医学与社会,2008,12(5)：52-54.

[5]黄小红,刘春华,吴有琴,等.医学伦理委员会在医院发展中的作用和地位[J].郧阳医学院报,2007,26(4)：260-261.