血液灌流抢救急性中毒28例临床研究

朱向军, 朱爱平

(江苏省盐城市第一人民医院肾内科, 江苏 盐城 224006)

我院自2002年6月以来,对28例急性中毒患者成功地进行了血液灌流治疗,疗效显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组28例均为我院2002年6月以来收治的急性严重药(毒)物中毒患者,男11例,女17例,年龄15-65岁,平均 33岁。自服 25例,误服 3例。其中入院前洗胃23例,未洗5例,中毒至血液灌流的时间2-72h。对照组 27例,男9例,女 18例,年龄17-68岁,平均 35岁。自服 23例,误服 4例。其中入院前洗胃24例,未洗3例,未进行血液灌流治疗,中毒至治疗时间2-56h。其原发病因及治疗前临床表现见表1、表2。

表1 两组药(毒)物中毒患者的原发病因

表2 两组中毒患者的临床表现

1.2 血液通路:以Seldinger技术置入双腔静脉导管或直接穿刺动静脉建立临时血管通路,插管部位和穿刺部位见表3,静脉导管留置时间最短1d,最长5d。

表3 28例中毒患者血液灌流时血管通路类型

1.3 方 法

1.3.1 治疗时间和方法:采用廊坊产Aier碳肾YTS-150。血泵为金宝 AK-10型,血流量 100-200mL/min,时间2-3h。根据患者的病情灌流1-5次。

1.3.2 抗凝剂的应用:碳肾和管路使用前以0.2g/L的肝素生理盐水预充浸泡1h。20例患者采用普通肝素全身抗凝,首剂 0.3-0.5mg/kg,追加剂量2-10mg/h;6例有出血倾向的患者用低分子肝素钙抗凝,首量2000-3000iu,追加量400-800iu/h,2例上消化道出血者治疗中不用抗凝剂,每隔0.5-1h以生理盐水冲洗碳肾一次,每次100-200mL。

表4 两组患者治疗效果

1.4 统计学处理:两组患者的治疗结果昏迷清醒时间、平均住院天数以表示,两组均数比较采用t检验,以P＜0.05有显著差异,P＜0.01有非常显著差异。

2 结 果

28例严重药(毒)物中毒患者经常规解毒剂及血液灌流综合治疗后结果见表 4。治愈 26例,死亡2例。死亡原因:中毒时间过长,中毒药(毒)剂量过大,并发肺水肿、脑水肿,最后死于呼吸循环衰竭。

3 讨 论

血液灌流(Hemoperfusion,HP)是一种吸附型的解毒治疗方法,即将患者的血液引出体外并经过血液灌流器,通过具有广谱解毒效应的吸附器,清除体内有害的代谢产物或外源性毒物达到血液净化的治疗方法。本组资料结果证明血液灌流是抢救急性药(毒)物中毒最有效的方法之一。

本研究通过对28例严重药(毒)物中毒患者进行常规解毒剂及血液灌流综合治疗,取得了以下几点体会:①应用血液灌流指征:毒物必须是可吸咐的,如脂溶性高、分布量大、易与蛋白质结合的药(毒)物,且血浆血药浓度已达到致死浓度者;严重中毒导致低换气、低体温、低血压,经积极抢救病情继续恶化或内科治疗无效者;长时间昏迷伴肺水肿、脑水肿,有肝、心、肾功能不全致排泄药物能力降低者,并参阅血液灌流清除药(毒)物一览表[1]。②血流灌流治疗的时机:以服药(毒)后6h内治疗效果最佳,此时血中药物或毒物浓度达高峰,且多以游离状态存在,清除的效能最高[2]。但本组1例口服阿普唑仑3d,重度昏迷伴黄疸,血液灌流一次后患者神志转清,二次后患者神志完全清楚,因此即使患者中毒时间较长,仍应进行血液灌流治疗。③根据患者病情采用每日一次,每次2h;或每2h更换灌流器,连用2-3次。实验证明:灌流2h吸附剂表面已接近饱和,毒素的血浆清除率明显下降,再延长时间也不能增加清除率[3]。对少数严重患者可以更换新灌流器后继续治疗。血液灌流后数小时至24h,药(毒)物可以通过肠道、组织间隙、内脏、肌肉,特别是血运少的脂肪组织弥散入血,使血中毒物浓度回升而再次昏迷或临床症状加重,应给予二次血液灌流。④对低血压患者,应立即减慢血液流速,将患者保持头低脚高位,同时扩充血容量,必要时用升压药物,将患者收缩压维持在90-100mmHg以上。呼吸衰竭和昏迷在药(毒)物中毒时很常见,尽早血流灌流能在短期内大量清除药(毒)物,可改善呼吸衰竭症状,促使患者意识恢复。血流灌流只能清除药(毒)物本身,不能纠正药(毒)物引起的病理生理改变。应同时采取其他综合治疗措施,以支持呼吸循环功能。本组多例均在升压药物及呼吸机支持呼吸情况下完成血液灌流治疗而获痊愈。⑤对暂时无法确定药(毒)物性质特别是已出现肺水肿、脑水肿、深度昏迷者,可采用血液灌流和血液透析联用,无论是脂溶性药(毒)物还是水溶性药(毒)物都能被清除,还能超滤脱水,减轻脑水肿、肺水肿,大大降低死亡率。本组4例并发肺水肿、脑水肿患者均采用血液灌流和血液透析联用,经5次治疗终获痊愈。

本研究认为,血液灌流治疗时应注意以下几点:①对烦躁不安的患者宜采用股静脉穿刺留置导管,有效防止导管的滑脱。②对有出血倾向者用低分子肝素钙抗凝,上消化道出血者治疗中不用抗凝剂,以生理盐水冲洗,避免加重出血现象。③应注意因碳肾中活性炭吸附葡萄糖而出现低血糖反应,故先用葡萄糖预冲碳肾。④个别患者在治疗中会出现畏寒、发热等症状,为首次灌流综合症,其原因可能与血小板、白细胞和吸附剂表面相作用,释放出血管活性物质或其它刺激因子有关,可给予地塞米松5-10mg静脉给药,能有效控制症状,不影响治疗。⑤部分患者在治疗过程中会出现血小板减少,可能是吸附剂吸附血小板所致,对灌流治疗1-2次,神志清楚者,不必处理,对血小板显著下降者,可给予血小板输注。

血液灌流治疗重症药(毒)物中毒,尤其是无特殊解毒剂的药(毒)物中毒患者,有效地缩短了昏迷患者的昏迷时间,说明血液灌流能迅速清除药(毒)物,明显缩短治疗时间,提高抢救成功率,减少严重并发症。而且治疗设备简单,操作容易,可在床边使用,值得推广应用。

[1]季大玺,谢红浪.血液灌注[M].何长民,张训,主编.肾脏替代治疗学.第1版.上海:上海科学技术文献出版社,1999.193-198.

[2]季大玺,季曙明,等.血液净化技术在急性药物或毒物中毒中的应用[J].南京大学学报,1995,31(8):101.

[3]陆一鸣.急性中毒的血液净化治疗:方法与指征[J].中华急诊医学杂志,2002,11(4):281-282.