子宫肌瘤误诊原因分析

徐学军 石秀荣

资料:某女,42岁,因“子宫壁间肌瘤”,月经量增多 8年伴不规则阴道流血 3个月,于 2005年 10月 27日在本院做全子宫切除术,术后诊断为子宫黏膜下肌瘤。患者 P4G1,人工流产 1次,药物流产 2次,末次妊娠时间为 1996年,妊娠结局为宫内妊娠 40d行药物流产。于 1997年因月经量多首次就诊,经B超检查发现子宫肌瘤 2c m×2c m×2c m,位于子宫前壁,诊断为肌壁间肌瘤。当时因肌瘤不大未作处理,建议每半年复查 1次,观察肌瘤生长情况及月经变化情况。8年间患者月经周期为 7～10/21～25d,经量多,每次约 200m l。B超复查肌瘤生长缓慢,除经量过多造成贫血外,无其他伴随症状。2002年 6月因长期月经量多造成贫血,血红蛋白 6.5g/L,口服补血药物治疗,以后几乎长期依靠口服补血药物维持血红蛋白正常。2005年 5月出现不规则阴道流血,历时 20余天未止,经咨询后于 5月 30日肌内注射狄波普维拉 150m g后血止,于 6月 30日行经,至 9月 5日未止,历时 2个多月,于 9月5日行诊刮手术,病理结果为子宫内膜单纯性增生。术后服妇康片,血止。同时加服补血药,口服维铁缓释片 1片/日,复方阿胶浆 20m l,3次/日,血红蛋白水平上升为 10g/L,于 2005年 10月 27日因“子宫肌壁间瘤”致月经不规律而行全子宫切除术。术后诊断为子宫黏膜下肌瘤。大体标本:全子宫,子宫如孕 3个月大小,宫体表面平滑,标本剖视:宫腔 12c m,宫腔前壁可见由宫底到宫颈占据半个子宫面积的子宫黏膜下肌瘤,肌瘤紧贴前壁,切开约 12c m×5c m×5c m大小,内部有漩涡状结构,乳白色。标本送病理检查,报告为子宫肌瘤。

讨论:子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成,其间有少量纤维结缔组织。子宫肌瘤多无明显症状,多在盆腔检查时偶被发现。按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为 3类,即肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。其常见症状有月经改变、继发贫血、压迫症状、下腹疼、阴道分泌物增多、不孕等。见表1。

表1 3种子宫肌瘤临床表现的鉴别诊断

3种类型的肌瘤尽管症状相似,但并非没有区别,若能详细询问病史,认真检查,仔细分析还是可以鉴别的。从症状上比较:黏膜下肌瘤者月经改变是最早出现,也是出血最严重的,其特点是非周期性(持续性或不规则)出血;而肌壁间肌瘤,小时常无明显月经改变,大的肌壁间肌瘤出现月经改变时,多表现为周期性出血(月经量过多、经期延长或者月经周期缩短);至于浆膜下肌瘤则很少引起子宫出血,个别病例月经量反而减少。从体征上比较:肌壁间肌瘤子宫增大,有结节状肿物突出于表面,形状欠规则,质硬,无压痛;黏膜下肌瘤子宫均匀增大,外表规则,若肌瘤脱出宫口,可触及瘤蒂与宫腔相连。

对于病史及临床表现不典型的子宫肌瘤,尤其是症状相似的一些特殊病例(如本例),鉴别起来可能困难,有时亦会发生误诊。故对于双合诊不能明确或疑有宫腔内黏膜下肌瘤者,尚须采取以下辅助检查提高其诊断率。①超声检查:包括腹部B超和阴道B超,阴道B超用于诊断黏膜下肌瘤更有优势,是鉴别黏膜下肌瘤的最好手段。②宫、腹腔镜检查:可直接观察肌瘤所在部位、大小及数目,是区分肌瘤种类的又一可靠手段。③诊断性刮宫:如为黏膜下肌瘤,搔刮宫腔时感觉到有凸起面,开始高起后又滑低,或感到宫腔内有物体滑动。④子宫输卵管造影:疑为黏膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者,可采用子宫造影术。理想的子宫造影不但可显示黏膜下肌瘤的数目、大小,且能定位。对黏膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助,而且方法简单。

本例误诊的主要原因:①黏膜下肌瘤瘤蒂较粗、较短,与瘤体几乎分不开,B超检查尤其是腹部 B超检查很难准确定位,这是误诊为肌壁间肌瘤的主要原因;②黏膜下肌瘤常因瘤蒂被拉长,瘤体被排挤下降,而致黏膜表面溃烂、坏死,造成慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血,本例因瘤蒂较短、较粗,肌瘤未被拉长下降,所以无感染及坏死症状,故只表现出周期性出血过多,而未表现出黏膜下肌瘤特有的非周期性(持续性或不规则)出血,这也是误诊为肌壁间肌瘤的重要原因之一;③患者 8年间定期复查的主要手段是B超检查,而且是腹部B超检查,从未做过阴道B超、宫腔镜及子宫输卵管造影等其它辅助检查,因此检查手段单一,是造成误诊的又一原因。

B超检查对子宫肌瘤诊断符合率可达到 90%以上[1],但并非唯一方法,对于很难鉴别的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤,应该配合子宫输卵管造影或宫腔镜等检查,以提高准确率。黏膜下肌瘤的早期诊断对治疗的指导意义非常重大,小的黏膜下肌瘤(直径 ＜5c m),即使症状比较严重,需要手术治疗,也应该选择宫腔镜手术,以减少损伤,保全子宫。黏膜下肌瘤一旦确诊,可以及时经阴道手术切除,尽早结束病程。不但可彻底解决周期性出血过多的症状,还可以避免因长期子宫出血所导致的贫血感染等并发症。

1 周永昌.超声医学.第 5版.北京:科学技术文献出版社,2006:858.