上海老年期痴呆患者行为和精神症状评估分析

张云,薛海波,吕军,刘寅,姚新伟,虞慧炯,季敏

认知功能减退、神经精神症状和日常社会生活功能减退是痴呆的主要临床表现。其中,行为精神症状(behavioral and psychological symptoms in dementia,BPSD)常常是困扰患者及其家庭社会的严重问题,表现为情绪低落、被窃妄想、猜疑被害、行为紊乱、性格改变、徘徊行为、大声吵闹、偏执观念、社会行为不端、不拘小节等[1]。对老年期痴呆的照顾者来说,BPSD所带来的挑战远比认知功能和日常社会生活功能减退更严重。许多痴呆患者往往因为精神行为症状,而非认知功能损害,较早的接受家庭看护或住院治疗[2],BPSD的出现与否将直接决定着照顾的难度。

研究显示,大约70%～90%的痴呆患者在其病程的某个阶段都会出现BPSD[3]。目前,国内研究较多的是基于机构痴呆人群的BPSD发生情况及严重程度,居家痴呆患者的相关研究甚少。为此,本研究利用“上海市老年期痴呆康复服务需求研究”确诊的老年期痴呆患者为主要研究人群,采用国际上常用于评定痴呆患者精神行为障碍的量表——神经精神量表(The Neuropsychiatric Inventory,NPI)[4]为主要评估工具,实施痴呆患者BPSD发生情况及严重程度的评价,以期为照顾资源的合理配置提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 筛查诊断方法见《上海老年期痴呆患病现况研究》一文[5],在前期老年期痴呆患者现况调查基础上,对确诊的1271例老年期痴呆患者(轻度)或其照顾者进行问卷调查。

1.2 调查方法

1.2.1 调查问卷 本次调查采用由北京大学精神卫生研究所翻译的神经精神量表(NPI),对患者近1个月出现的行为和精神症状进行调查,在国内使用证明有很好的信度和效度[6]。量表内容涵盖了痴呆患者行为的12个方面:妄想、幻觉、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑、情绪高涨/欣快、情感淡漠/漠不关心、脱抑制、易激惹/情绪不稳、异常的运动行为、睡眠/夜间行为、食欲和进食障碍。每个条目的异常行为分别按照频度(分4级)和严重程度(分3级)评分,频率和严重度乘积即该条目得分(0～12分),条目得分之和为NPI总分(0～144分),总分越高说明行为能力越差。

1.2.2 评定标准 根据Steinberg等采用的方法,神经精神症状定义为只要任何一项条目得分＞0,即为阳性;临床显著性症状(clinical significant disturbance,CSD)定义为任何一项条目得分≥4分[1]。课题组根据精神行为症状的有无及严重程度将老年期痴呆病情划分为3级:①Ⅰ级:指仅出现认知功能下降而无行为精神症状(NPI总分=0)的老年期痴呆患者;②Ⅱ级:指介于轻度与重度之间者;③Ⅲ级:指具有临床显著性症状的老年期痴呆患者。

1.2.3 现场调查 NPI评定由精神科医生和神经心理技术员完成,采用入户调查的方式,参照调查表内容逐项询问填写。由专人进行问卷的质量控制和数据核实。

1.3 资料录入与分析 采用EPIDATA 3.0建立数据库并录入,然后将数据库导入SPSS 15.0进行统计分析。

2 结果

2.1 老年期痴呆患者基本情况 确诊的1271例老年期痴呆患者中,男性 428例(33.7%),女性 843例(66.3%),女性比例大于男性。平均年龄(81.0±6.6)岁,80岁及以上的老年期痴呆患者共有 742例,占58.5%,确诊的老年期痴呆患者一半以上是高龄老人。接受教育年限上,59.7%的老人没有接受过任何教育,接受教育年限超过9年的比例仅为17.6%。老年期痴呆患者的MMSE的平均得分为(13.29±7.10),与调查老人的得分差异具有统计学意义(t=56.188,P＜0.01);ADL的平均得分为(26.04±12.63),与调查老人的得分差异具有统计学意义(t=-26.494,P＜0.01)。可见,老年期痴呆患者年龄大、受教育程度低、认知自理能力均较差。

2.2 NPI单条目分析 老年期痴呆患者中,有644例(50.95%)NPI总分＞0,判定为阳性,这些老年期痴呆患者近1个月内出现过不同程度的行为精神症状。具体各条目的发生率及得分情况如下表1所示。

量表涵盖的12种常见行为精神症状中,出现频率最高的是睡眠/夜间行为,有 278例,发生率为21.87%;其次是易激惹行为,有 249例,发生率为19.59%;第三是情感淡漠,有 200例,发生率为15.74%。根据单条目得分分值评价,异常的运动行为(6.71±3.99)最为突出,其次情感淡漠(6.60±3.92)和妄想(6.30±3.92)。

NPI设立了关于各项精神症状对照顾者困扰程度的评定,有利于检出实际影响程度较大的行为精神症状。困扰程度分为无苦恼、轻微、轻度、中度、严重、非常严重6个层级(0～5分),总体来说,照顾者对于老人精神行为症状的苦恼程度以“轻微”和“轻度”为主,影响比较大的是妄想(2.32±1.48),其次是异常的运动行为(2.30±1.31)和幻觉(2.16±1.25)。由于老年期痴呆患者的照顾者以家人为主,因此对老人的一些不恰当行为大多都报以理解和容忍的态度。

2.3 NPI量表评定结果 老年期痴呆患者的NPI总分为0分的有620例(49.05%),1～10分有 312例(24.68%),10～20分有164例(12.97%),20～30有72例(5.70%),30分以上有96例(7.6%)。临床显著性症状 406例,发生率为32.12%;介于两者之间有238例,占18.83%。据此,本次调查老年期痴呆患者病情严重程度的构成为:Ⅰ级49.05%、Ⅱ级18.83%和Ⅲ级32.12%。

表1 患者NPI单条目评估结果分析

3 讨论

3.1 老年期痴呆患者BPSD发生率高 BPSD是老年期痴呆患者常有的表现,在本次调查的老年期痴呆患者中其发生率为50.95%,高于贾建平等报道的神经内科门诊痴呆患者41.5%的发生率[7]。32.17%老年期痴呆患者属于临床显著性症状,明显高于解恒革等报道的60岁以上社区人群6.25%的发生率[8]。可见老年期痴呆患者BPSD不但有较高的发生率,程度上也非常严重。大量的老年期痴呆患者在认知功能下降同时,又伴随有行为精神症状,无疑增加了照顾的难度,使照顾患者的工作面临严峻挑战。因此,在患者的评估中要特别关注精神行为症状,以便及时进行干预。同时,对中重度患者及家庭,在政策上要给予倾斜,为他们提供一些必要的服务,如上门医疗、健康体检、心理援助、护理讲座,服药指导、照顾者培训、优先进入机构等,确保老年期痴呆患者能够安享晚年,照顾者也能承受这份“无法放手”的负担。

3.2 结合研究目的探索老年期痴呆患者严重程度的划分标准 对老年期痴呆患者病情严重程度进行客观评价及划分对后期照护模式及社会支持体系的构建至关重要。目前用于老年期痴呆病情严重程度的划分标准和工具很多,如唐牟尼和侯淑肖在研究中使用临床痴呆评定量表(the clinical dementia rating,CDR)[9-10]根据痴呆程度分成轻度、中度、重度3个层次;凡芸按照患者的自理能力将老年期痴呆的病程划分为轻度、中度、严重、终末期4个阶段[11];有研究者推荐使用Blessed痴呆评定量表(blessed dementia scale,BDS)[12]评定痴呆的严重程度。现有的划分标准和工具多基于临床治疗和护理的需要。但由于本研究进行疾病严重程度评价分级的目的是为了客观反映患者的照顾需要及难度,即需要外界给予帮助的程度。现有的评级标准都不能完全满足该目的。考虑到在照顾者面对的客观压力源中,患者的行为和精神症状是影响照顾者负担、焦虑情绪最重要的因素[13],BPSD的出现与否将直接影响患者的照顾需要。因此,课题组尝试将BPSD的评价结果作为核心指标,按照NPI测试结果将老年期痴呆患者分为轻度、中度、重度三级,这个划分标准将为照顾资源的配置提供较客观的依据。此外,NPI操作简单,对目前普遍关注的精神心理状态有很好提示作用,具有很好地推广性。

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