神经外科围手术期抗菌药物应用调查分析*

任会琴,步金梅,吴剑涓

(天津市环湖医院,天津 300060)

长期以来围手术期抗菌药物应用存在许多不合理现象,为此《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)的出台,给临床合理应用抗菌药物提供了理论依据。面对目前诸多的抗菌药物存在广泛的耐药性,2008年卫生部办公厅又专门发出关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医发[2008]48号),对医院各类手术围手术期抗菌药物应用种类做出了明确规定,并特别强调氟喹诺酮类药物在围手术期的使用范围。因此笔者对本院神经外科围手术期抗菌药物应用做了调查分析,以期达到合理应用抗菌药物,减少术后院内感染,延缓细菌耐药,减少不良反应的发生,同时降低患者医疗费用的目的。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本院神经外科 2008年 2月—4月住院择期手术出院患者,共计 142例,其中男性 66例,女性 76例,年龄 6～76岁。1.2 方法 通过回顾性调查统计方法,采用统一调查表填写,内容包括①一般情况：病历号、姓名、性别、年龄、诊断、出入院时间。②手术情况：手术路径、手术持续时间、切口情况、伤口愈合等级。③用药情况：术前预防应用抗菌药物名称、用法用量和用药时机;术后应用抗菌药物名称、用法用量及用药日数。

2 结果

2.1 手术持续时间和路径 手术≤3h36例,＞3h 106例。手术路径：开颅、血管介入和鼻部蝶窦路径,其中前两者为Ⅰ类切口,共计 128例,占 90.14%,后者为Ⅱ类切口 14例占 9.86%。全部手术为甲级愈合。

2.2 抗菌药物术前用药时机及术后持续用药时间见表1。预防性抗菌药物使用 99.29%,全部为静脉滴注,于术前 0.5～2h用药。术前 0.5h用药的 105例,其中应用万古霉素(含去甲万古霉素)共 53例,异帕米星 15例,其余为术前 2h内给药。

2.3 围手术期不同阶段抗生素使用的品种及种类见表2和表3。

表1 抗菌药物术前用药时机及术后持续用药时间

表2 围手术期用药品种

表3 围手术期用药种类

2.4 联合用药情况 见表4。

表4 联合用药情况

3 讨论

3.1 预防用药的适应证 一般Ⅰ类切口属无菌切口,手术属于清洁手术,手术野无污染,无需预防应用抗菌药物。但针对神经外科涉及到头颅感染会引起严重后果,术前预防性应用抗菌药物是十分必要。Ⅱ类切口手术属于清洁 -污染手术,手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。本调查中开颅及血管介入手术属Ⅰ类切口共计 128例占90.14%,鼻部蝶窦路径因涉及到上呼吸道,属Ⅱ类切口 14例占 9.86%,均需预防性应用抗菌药物,除 1例患者手术术前未用药外,其余99.29%全部用药且为静脉滴注。

3.2 抗菌药物预防性用药时机及持续时间

3.2.1 用药时机 《指导原则》指出接受清洁手术者,术前 0.5～2h给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织已达到杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。本调查所有预防用药均达到术前 0.5～2h给药。应该提出的是万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物,因快速静滴可能发生不良反应,如《临床用药须知》指出万古霉素要求每次应用 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液至少 200ml溶解后缓慢静滴,滴注时间应大于 1h,最好于手术前 2h或在麻醉诱导前刚好滴完[2]。调查发现,占主要预防用药的万古霉素(含去甲万古霉素)和异帕米星多以术前30min用药,有的万古霉素所用溶媒为氯化钠注射液 100ml,浓度较高,易导致不良反应的发生。

3.2.2 持续用药时间 清洁手术术前只给药一次即可。术中是否要加用一次抗菌药物要根据该药物的半衰期和手术时间长短决定[1]。对于一般药物,若手术时间超过 3～4h,术中应加用一次。半衰期长的药物一般无需追加,如长效的头孢曲松半衰期 7～8h,万古霉素半衰期成人 6h,针对神经外科大多手术时间较长,比较适宜选用此类药物,既可省去术中追加剂量,又可减少产生耐药性及不良反应。清洁手术(包括清洁 -污染)预防用药的有效覆盖时间应包括手术过程和手术结束后 4h,总的预防用药时间不超过 24h,个别情况可延长至 48h[3],或最多持续给药 3d[2]。本调查发现,持续用药时间术后≤3d32例(22%),3～7d 49例(35%),＞7d61例(43%),普遍存在用药时间较长的问题。一项关于神经外科术后感染的临床研究发现[3]：术前未用抗生素与应用≥1d的两组间术后感染率差异无统计学意义;术后抗菌药物应用 ＜5d、5～7d和 ＞7d的感染率差异也无统计学意义。术后应用抗菌药物主要是将手术部位残留的细菌杀灭,防止其繁殖和扩散,当伤口组织初步修复后,主要靠肌体的免疫系统来消除入侵的细菌,所以 48h的有效抗菌药物浓度细菌很少能生存。用药时间过长,不仅不能获得预期的预防效果,反而会增加不良反应的发生率和导致耐药菌产生,并加重患者经济负担。本调查中大多数病例存在用药时间偏长问题,原因之一是神经外科手术时间较长。本组调查发现,大于 3h的有 106例(75%),且术中均未追加第二剂抗菌药物(特别是对于半衰期短的抗菌药物);其次,多数开颅手术都带有引流管,临床上由于引流管引起的颅内感染并不鲜见,由于外引流管间接沟通了颅内脑脊液系统和体表,使得体表最常见的金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌沿着引流管逆行进入脑脊液系统,引起颅内感染。引流管留置时间越长颅内感染发生率越高[4]。有报道,开颅手术感染病例引流管的留置时间平均为(4.32±0.66)d,非感染病例的留置时间平均为(1.18±0.25)d[5]。再有术后脑脊液瘘和患有糖尿病抵抗力较低等也是引起感染的因素[5]。所以缩短手术及引流管留置时间,减少屏障受损,加强护理,保持环境整洁,调理好患者的状态都是减少感染的手段。

3.3 用药选择 预防围手术期感染抗菌药物要根据手术类型常见致病菌与抗菌药物的抗菌谱及手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点选择抗菌谱广、杀菌力强、组织渗透性良好、不良反应少、耐药菌株少并具有适当的价格效益比的药物。从表2发现,本院术前预防感染用药涉及 5大类 13个品种,多采用糖肽类万古霉素或去甲万古霉素(占 46%),其次为 β-内酰胺类(占 32%)、氨基糖苷类(占 15%)、林可霉素类和氟喹诺酮类。术后用药与术前用药所涉及的类别相同,但品种有所增加,共 17种,以 β-内酰胺类为主(占58%),其次为氨基糖苷类(占 21%)、氟喹诺酮类(占15%),其他是林可霉素类和糖肽类。万古霉素通常不作为预防用药[3],神经外科手术引起 SSIs(外科手术部位感染)的病原菌主要是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌[2],所以预防用药选用万古霉素对细菌的针对性较强;而氟喹诺酮类作为神经外科围手术期用药是不合理的。术前用克林霉素预防手术切口感染是有效的,克林霉素因不能透过血脑屏障不能用于颅内感染,如术后长时间应用属不合理用药。术后应用头孢米诺为用药之首,因其有较强的抗 β-内酰胺酶的性能,对细菌细胞壁中肽聚糖生成脂蛋白起阻碍作用(脂蛋白结构为革兰阴性菌特有),所以显示了本品对革兰阴性菌的作用较其他同类药物强。本调查多数病例属于术中及术后连续使用抗菌药物,有些甚至用至拆线。在调查中发现,不管是预防性用药还是治疗性用药,医师多以经验性选择抗菌药物,多表现为术前用万古霉素预防革兰阳性菌感染,术后用 β-内酰胺类加氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类主要针对革兰阴性菌或两种菌覆盖,只有出现高热或病情不见好转时才考虑作药敏实验。另外还存在用药起点较高,用药时间长的问题,如三、四代头孢菌素、头霉素以及三代氟喹诺酮类在本调查中普遍应用。

3.4 联合用药 抗菌药物的联合应用适用于病原菌未查明的严重感染、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染及特殊部位的感染等。本调查中术前单品种为主 131例(占 92.69%),联合用药较少;术后联合用药77例(占 54.22%)。合理的联合用药可以使药物产生协同作用,减少或减轻药物的不良反应。β-内酰胺类与氨基糖苷类的合用就有很好的协同作用。β-内酰胺类与氟喹诺酮类合用,虽然作用加强,抗菌谱扩大,但氟喹诺酮类作为神经外科围手术期应用不合理。克林霉素与异帕米星合用,两者抗菌谱覆盖广,但前者不能透过血脑屏障,只适用于预防切口感染。术前联合用药指征不存在,属于不合理用药。在联合用药中,出现 1例头孢米诺和头孢替胺同时应用情况,为不合理用药,因头孢米诺和头孢替胺属于一类抗菌素,其抗菌谱基本相似。

通过以上的调查分析,本院神经外科围手术期抗菌药物应用存在一些不合理现象。用药起点较高、时间长,氟喹诺酮类的普遍应用,用药时机的选择等都有待于改善。提示医院在加强抗菌药物应用管理的同时,更应加强院内感染及医护人员手术操作技术、无菌意识的管理,从根源上控制术后感染的发生,加强医疗道德的建设,提高医护人员的责任心,才能保证合理地使用抗生素。

1 许恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理用药指南.北京：化学工业出版社,生物医药出版分社,2008：51-54

2 殷凯生,殷民生主编.实用抗感染药物手册.北京：人民卫生出版社,2002：616-618

3 赵新亮,申长虹,甄自刚.神经外科术后颅内感染的临床研究.中华医院感染学杂志 2006,16(3)：277

4 唐莎,周莉,刘群,等.神经外科开颅手术后颅内感染危险因素研究.中国感染控制杂志,2006,5(3)：214

5 徐秀华.临床医院感染学.修订版.长沙：湖南科学技术出版社,2005：247-250