年龄相关性白内障的防治进展

祁 磊 林 媛

年龄相关性白内障的防治进展

祁 磊 林 媛

福建中医药大学附属厦门市中医院眼科

白内障防治刻不容缓。2005年底，我国60岁以上老年人每年以近3％的速度增长。我们国家现有超过500万因白内障而失明的患者，然而每年实施的白内障手术仅为60万例。随着老年医疗保健事业的发展,人类寿命普遍延长，白内障问题已成为全社会关注的热点。该文就近年来白内障的中西医药物防治及新术式进行综述。

白内障 中医药 手术 防治

随着人类寿命的普遍延长，白内障防治已成为全社会关注的热点领域。白内障是世界首位可以通过治疗，恢复视力的致盲眼病。

1 中医药对白内障防治可期望的前景

年龄相关性白内障，属祖国医学“圆翳内障”的范畴。中医观点认为，年龄相关性白内障的病因是年老体衰，肾阳不足，脾虚、精血亏损，“虚”、“淤”并存为本病的发病机理。中医药治疗多从肝、肾、脾三脏着手辨证论治，在延缓和治疗白内障方面有许多优势。

中医药对于白内障防治不外乎内、外两种方法，而其中的最常用药物之一就是石决明。《本草纲目》讲决明子有清肝明目，补益肝肾之功，为治一切虚实目疾之要药！陆萍等[1]用石决明、珍珠、丹参、麝香、琥珀等数十味中药制成散剂——障翳散，使用时将药粉倒入溶剂中，摇匀后滴眼，治疗年龄相关性白内障。她们将70例患者随机分成两组，治疗组35例66眼用障翳散治疗，对照组35例62眼用白内停滴眼液治疗，均以1个月为1疗程，每周随诊1次，记录视力、角膜、结膜、晶状体情况及全身主要症状并计算其积分。结果发现：治疗组平均远视力治疗后14天与治疗前比较P<0.05，治疗后28天与对照组比较P <0.05；两组治疗后视物模糊、眼干涩症状均有明显改善，组间比较P <0.05，治疗组优于对照组；全身症状积分均有所下降，两组比较无统计学差异。治疗组共35例66眼，其中痊愈7眼，显效15眼，有效26眼，无效18眼；显效率33.3%，有效率72.7%。对照组共35例62眼，其中痊愈2眼，显效8眼，有效15眼，无效38眼；显效率14.5%，有效率38.7%(χ²=18.3，P <0.05)，两组间有显著差异。表明治疗组疗效明显优于对照组。张菁等也进行了类似的临床观察，其有效率73.85%，显示障翳散滴眼对年龄相关性白内障具有明显疗效，对早期年龄相关性白内障疗效更显著。障翳散滴眼液不仅能预防、延迟、阻止年龄相关性白内障的发展，而且可以使部分患者的视力明显提高，甚至有少量的病例出现晶状体混浊度减轻，此现象证明，早期及时使用有效的药物治疗是可取的。

谢学军等[2]用复方糖障明颗粒——主要由红参须、丹参、干地黄、决明子等中药制成——将用链脲佐菌素造成糖尿病模型的大鼠分为用糖障明治疗组(中药组)、5g/L 甲基纤维素液灌胃组(阴性对照组)和降糖灵混悬液灌胃组(阳性对照组)，与实验组同龄的正常大鼠作为正常对照组。在多个实验中分别观察糖障明对糖尿病大鼠晶状体多元醇通路、晶状体氧化状态、晶状体上皮细胞凋亡及水溶性蛋白质的影响[3]。结果发现：（1）中药组能抑制糖尿病大鼠晶状体组织多元醇通路的异常活跃，从而减轻晶状体高渗性损害；（2）具有抑制糖尿病性白内障形成的作用，增强糖尿病大鼠抗氧化损伤能力、从而减轻晶状体的氧化损伤；（3）能有效抑制糖尿病大鼠晶状体上皮细胞凋亡，从而抑制糖尿病性白内障的形成；（4）具有减轻糖尿病大鼠晶状体蛋白异常代谢的作用，这一作用可能与其抑制糖尿病性白内障形成的机制有关，揭示了糖障明中药复方抑制糖尿病性白内障形成的作用机制。

任汉时等[4]以单味珍珠末治疗本病65例100眼。结果：有效42眼，显效28眼，有效率70%。仅用单味中药治疗，方法简单易行，如其机制得到证实，不失为一种好方法。

刘立安等[5]取穴睛明、风池、足三里、三阴交，以捻转及提插补泻为主，结合弹、摇及开阖补泻治疗本病40例70眼。结果：显效17眼，有效43眼，总有效率85.7%；且视力、光密度值、血锌含量治疗前后有显著差异（P<0.001 和P<0.01）并认为针刺改善晶状体代谢，使病情缓解。提示在研究针刺治疗白内障的机理中，锌这一环节是应该予以充分注意的。

卢隆平[6]采用祖传秘方改进研制了以麝香、珍珠粉、冰片为主要组成的外用眼药——麝珠明目散，治疗年龄相关性白内障1467例，其中初发期、膨胀期1298例，成熟期169例，并随机选择以白内停治疗的50例作为对照组，与本药作比较。用法为上午、下午各点3次，每次1滴，滴后分别闭眼15，15，30分钟。通过治疗，视力显效594例（40.5%），有效723例（49.3%），无效150例（10.2%），总有效率89.8%。而白内停组有效20例（40%），无效30例（60%），总有效率40%，统计学处理有显著差异（P<0.01)。实验得出结论：麝珠明目液治疗年龄相关性初、中期白内障起效快，疗效短，安全性高，无明显副作用。

2 中医内服药，治疗白内障

石守礼等[7]用蠲翳丸治疗白内障，蠲翳丸由石决明、草决明、谷精草、生地、白芍、女贞子、枸杞子、麦冬、夜明砂等组成，以滋补肝肾为主。治疗年龄相关性白内障106例198眼，其中属皮质性白内障178眼，核性白内障10眼，合并糖尿病者10眼。2次/天，每次1丸，2～3月为1疗程。结果：显效32.8%，有效为93.9%，其中女性患者疗效高于男性，且差别有显著意义（P<0.01），但核性白内障视力提高不如皮质性。

李逢等[8]用治障丸1号治疗年龄相关性白内障，其治则为补肾健脾、润肺生津、益气活血、软坚明目，药物组成为：黄芪、白术、升麻、枳壳、茯苓、熟地、菟丝子、枸杞子、白茅根、五味子、丹参、海藻等，制成蜜丸9g，每次2丸，2次/天，25天为1疗程。治疗年龄相关性白内障101例184眼，显效63眼，有效108眼，无效13眼，并与广州中药三厂生产的障眼明片对照观察，结果显示治障丸2号治疗未成熟期年龄相关性白内障疗效优于障眼明。

复方参果液[9]是由参果、五味子、枸杞子、黄芪、白芍等中药组成，它对大鼠半乳糖性白内障在不同的给药形式下（腹肌注射、口服）观察了CAT的活性，对SOD及蛋白质含量进行了测定，并观察了此药对大鼠体重的影响。通过复方参果液对大鼠半乳糖性白内障的治疗发现大鼠晶状体中CAT活性明显低于正常晶状体，结果显示，复方参果液有纠正CAT活性异常变化的作用，同时对SOD的研究也显示了复方参果液在一定剂量上有增强SOD活性的作用，能有效地消除机体内超氧化物自由基的损伤，延缓机体组织细胞的衰老，从而起到治疗白内障的效果。

消障明目丸[10]由14味中药组成,黄芪、党参、黄精补中益气，陈皮行气健脾使补而不腻滞，沙苑子、枸杞子、楮实子、山萸肉、肉苁蓉补益肝肾明目，决明子、石决明清肝明目，丹参、赤芍活血祛瘀，甘草和中益气补虚，诸药合用，共奏益气补心，滋养肝肾，活血化瘀。现代药理实验还证明黄芪、黄精、沙苑子、枸杞子、决明子、丹参、赤芍、石决明均有抗衰老，延年益寿的功用。用消障明目丸治疗年龄相关性白内障110例205眼，对照组用明目地黄丸，通过视功能检查和裂隙灯显微镜检查对疗效进行评价，经过3个月治疗后，110例205眼中有效以上者170眼，总有效率82.93%，显效30(14.63%)，治疗组的疗效优于对照组（P<0.05），认为消障明目丸能使视力提高，晶状体混浊改善。

3 西医对于白内障的防治

主要有以下几类：

3.1 抗氧化损伤类药物。以含硫制剂为代表。有学者报道,还原型谷胱苷肽与维生素E联合应用对老年性及外伤性白内障有一定疗效。

3.2 醛糖还原酶抑制剂。可以有效地抑制醛糖还原酶的活性,从而推迟糖尿病性白内障的形成。如沙普爱斯等。

3.3 营养剂与维生素。有实验证明,维生素B2缺乏可导致实验性白内障。维生素C作为一种抗氧化剂可使晶状体内氧化型谷胱苷肽还原成还原型谷胱苷肽。维生素E为脂溶性抗氧化剂,它的缺乏可诱发白内障。

3.4 目前的白内障主要手术方法

早在60年前，英国医生Harold Ridley首次把PMMA材料的人工晶体成功植入人眼内，开创了白内障手术的新纪元。40年前，美国医生Charles D.Kelman发明了超声乳化术[11]，将白内障从3.0mm的切口乳化吸除，使白内障手术从复明性转为屈光性手术的梦想成为可能，时至今日白内障的手术技术不断进步，走到日臻完善的境地。

3.4.1白内障囊内摘除术。这种复明手术曾是白内障摘除的最常用方式。手术方法相对简单，可通过用二氧化碳或氟里昂冷凝器，或手术镊子将白内障及囊膜一起镊出。术后瞳孔区透明，不发生后发性白内障。此手术需要较大的手术切口，晶状体娩出后，对眼内组织，尤其是对玻璃体的影响较大。容易引起玻璃体脱出，瞳孔阻滞继发性青光眼、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等。因手术时晶状体囊一并被摘除，故不能同时植入后房型人工晶状体。

3.4.2白内障囊外摘除术。这是现代白内障手术的常用方法，需在手术显微镜下操作，切口较囊内摘除术小，将混浊的晶状体核娩出，吸出皮质，但留下晶状体后囊。手术基本做法分为三个步骤：在角膜或巩膜作一个适当的切口，截开晶状体前囊，排出晶状体核心，并吸出晶状体的皮质。后囊膜被保留，可同时植入后房型人工晶状体，术后可立即恢复视功能。因此，白内障囊外摘除术已成为目前白内障的常规手术方式。

3.4.3白内障超声乳化术。其原理是通过乳化针头释放超声能量，将晶状体核击碎,再通过同轴抽吸管加以吸除。

白内障超声乳化术根据其切口的位置，可以分为以下三类：（1）巩膜隧道切口；（2）角膜隧道切口；（3）蓝线切口。蓝线[12]（blue line）位于角膜缘后2.0mm。因此，外切口应构筑在角膜缘后2.0~1.5mm ,宽度为3.0~3.2mm ，进入透明角膜1.5~1.75mm，切口基本为正方形态。其优点在于如透明角膜切口般有效，亦兼有巩膜隧道切口的安全性，同时能减小散光，达到“相对散光中性”的目的。

白内障超声乳化技术的发展与除核模式的发展：目前流行的劈核技术是以日本医生NAGAHARA根据晶体纤维具有树轮样结构的原理，于1993提出的超声乳化劈核技术为主。同年，美国医生Paul S.Koch在芝加哥的AAO年会上报告了拦截劈核技术（stop and stop）[13]，这种方法相对来说，操作难度较小，容易掌握。

目前，白内障超声乳化模式有连续模式，脉冲模式，微爆破模式，摆动模式，白星（White Star）技术，扭动模式，三维立体横向椭圆超生模式。其中2006年，Infiniti Vision System白内障乳化系统引入OZIL扭动模式。可以认为扭动超声技术OZIL的应用是对传统超声和NeosOniX摆动碎核技术的重大改进。临床实践这种模式对白内障核块的切割核乳化更有效，更迅速。扭动模式有如下优点：无排斥，跟随性好;左右侧向运动均有切削作用，总超声能量使用减少；产热减少2/3；无核碎块的飘移和颤动；减少眼内湍流，减少BSS用量；显著提高了手术效率和安全性；可以高效地处理各种硬度的晶状体，对于硬核的处理，较传统超声更安全，适用于各类型的白内障和复杂白内障[14]。

白内障手术方式的演变和发展，体现了眼科医生不断进取，持续探索切口更小，手术更安全的技术，同时要保证通过小切口植入高质量的人工晶体。美国某公司推出了微小切口同轴超声乳化术（microaxial phacoemulsification）。这一新技术实现的基础是该公司推出的直径为1.1mm喇叭口微细超声乳化针头和与之相配的超薄硅胶套（microsmooth ultrasleeve）。微小针头和超薄硅胶套在超声乳化平台上，能够通过2.2mm切口在同轴灌注与抽吸的系统下完成白内障乳化吸除术。术毕通过一次性植入器人工晶体植入在囊袋内。美国医生Osher[15]认为，传统来讲，一种能够通过更小切口进行白内障手术的新技术，必然伴同着人工晶状体设计和植入技术的改进和发展。同轴微小切口超声乳化技术克服了双通道的不足，推出新的人工晶体植入技术，保证手术医生继续使用高品质人工晶体的同时，获得更加安全，损失更小的手术效果[16]。1998年印度医生Agarwal等[17]对经典超声乳化术加以改良，尤其是美国AMO公司白星技术(White Star) 冷超声乳化手术(Cold Phaco Technology)的出现，使手术切口从3.2mm 缩小至1.4mm，整个手术过程由双手的协同操作来完成，既解决了微小切口问题，同时明显提高了手术效率。

周斌兵等[18]收集从2005年12月至2008年12月年龄相关性白内障患者48例(56眼)，年龄55～75岁，平均69.5岁，男25例（32眼），女23例(24眼)。核硬度按LOCSⅢ晶状体混浊分类体系分Ⅱ～Ⅳ级。眼部检查排除角膜白斑、青光眼、糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑病变等。随机分为2组：Ⅰ组25例（28眼），男17眼，女11眼，年龄55~70岁，平均68.5岁，其中Ⅱ级核2眼，Ⅲ级核17眼，Ⅳ级核9眼，行1.4 mm双手法微切口冷超声乳化联合人工晶状体植入术；Ⅱ组23例（28眼），男15眼，女13眼，年龄57~75岁，平均70.5岁，其中Ⅱ级核3眼，Ⅲ级核16眼，Ⅳ级核9眼，行3.2mm常规超声乳化联合人工晶状体植入术。结果显示：Ⅰ组超声时间更短，超声能量更少，差异有统计学意义(P<0.05）。视力变化：术后第1天、第1周和第1个月,Ⅰ组裸眼视力≥0.5的分别占82.14%、92.86%和100%，Ⅱ组裸眼视力≥0.5的分别占53.57%、71.43%和96.43%;术后第1天、第1周，Ⅰ组视力≥0.5者均多于Ⅱ组，两组差异有统计学意义（P<0.05），术后第1个月两组最佳矫正视力≥0.8者均占92.86%，无差异。角膜散光变化：术前与术后比较，两组角膜散光均有不同程度改变；术后第1天，Ⅱ组角膜散光大于Ⅰ组（P<0.05），术后第1周和第1个月，两组角膜散光差异无统计学意义（P>0.05）。结论：双手冷超乳联合Acri.Smart人工晶状体植入可以使白内障手术切口缩小至1.4mm，手术源性散光更小，前房密闭稳定，手术安全可靠。P Prakash等人[19]临床观察1.7mm微小切口手术也获得肯定结果。

自从开展白内障显微手术以来，白内障摘除的方法不断改进。传统的白内障囊外摘除术发展到较为先进的白内障超声乳化术，其间经历了从大切口到小切口的过渡。前者的切口大，但目前这种方法还不会被淘汰，因为有些不适合白内障超声乳化术的患者，还需要采用这种手术方法。

4 展望

由于白内障超声乳化手术对术者及设备要求较高,目前尚无法广泛普及。我们期待着有一种被实验及临床广泛证明，确实可以逆转或至少可以延缓白内障发展的有效药物问世，为我国“视觉2020”计划的实现做出贡献。

[1] 陆萍,邹菊生.障翳散治疗老年性白内障的疗效观察[J].上海医药杂志,2001,(11),26-28.

[2] 谢学军,李萍,肖丹,董秀蓉,李翔,李瑞荃.糖障明对糖尿病大鼠晶状体多元醇通路的影响[J].成都中医药大学学报,2001,24(2):17- 19.

[3] 谢学军,罗旭升,李萍,肖丹,黄秀蓉,杜联,李翔.糖障明对糖尿病大鼠晶状体上皮细胞凋亡的影响[J].中国中医眼科杂志,2001,11(3):125- 127.

[4] 任汉时,李书清,刘晓利.珍珠末治疗老年性白内障临床观察[J].中西医结合志,1996,14(4):224.

[5] 刘立安,王福隆，孙剑文.针刺治疗早期老年性白内障的临床观察[J].中医眼科杂志,1992,2(3):149.

[6] 卢隆平.麝珠明目散治疗老年性白内障1467 例临床疗效观察报告[J].上海中医药杂志,1994,(4):22- 23.

[7] 石守礼,秦杏蕊,李靖文.益蜀翳丸治疗白内障156 例临床疗效观察[J].河北中医,1992,(5):5- 7.

[8] 李逢,康庆.治障丸1 号治疗未成熟期老年性白内障临床研究[J].中国中医眼科杂志,1994,4(3):141- 144.

[9] 陈双厚,刘瑞华.复方参果液对大鼠半乳糖性白内障及晶状体蛋白相关酶活性的影响[J].中国中医眼科杂志,2001,11(3):131- 134.

[10] 林颖,金威尔,洪桂英.消障明目丸治疗老年性白内障临床观察[J].福建中医学院学报,2000,10(4):12- 14.

[11] Kelman CD.Phacoemulsification and aspiration-a new technique of cataract removal:a preliminary report[J].Am Jophthalmol,1967,64:23-25.

[12] Buzard KA,Febbraro JL.Transconjunctival corneoscleral tunnel “blue line”cataract incision[J].J Cataract Refract Surg,2000,26:242-249.

[13] Koch PS,katzenLE.stop and chop phacoemulsification[J].J Catarct Refract Surg,1994,20:566-570.

[14] 张振平,陈子林.人工晶状体屈光手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009:56-106.

[15] OsherRH,InJevVP.Microcoaxialphacoemulsification.Part2:Clinical studies[J].J Cataract Refrant surg ,2007,33:408-412.

[16] OsherRH,InJevVP.Microcoaxialphacoemulsification.Part1:Laboratory studies[J].J Cataract Refrant surg ,2007,33:401-407.

[17] Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S, et al. Phakonit:phacoemulsification through a 0.9 mm corneal incision [J].Cataract Refract Surg,2001,27(10)：1548-1552.

[18] 周斌兵,等.1.4 mm 双手微切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的临床应用[J].眼视光学杂志,2009,11(6):58.

[19] P Prakash, et al.Bimanual phacoemulsification and Thinoptxs implantation[J].Eye,2007, 21, 177–182.

厦门市科技局项目 (编号：3502Z20084020)。