臭氧消融联合脊柱微调手法治疗腰椎间盘突出症

朱国华 田小武 张亚峰 张 贤 丁 磊

腰椎间盘突出症是临床常见病，经皮穿刺腰椎间盘臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、并发症少、安全有效等优点，但临床有效率尚待进一步提高，且部分患者治疗后会出现反跳现象。2008年5月—2009年6月我院采用腰椎间盘内臭氧消融联合脊柱微调手法治疗腰椎间盘突出症，反跳现象明显减少，临床效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者82例，男47例，女35例，年龄23～78岁，平均47.6岁，病程3个月～10年。临床主要表现为腰痛伴下肢放射性疼痛及麻木感。患肢直腿抬高试验和（或）加强试验阳性。CT或MRI证实与临床定位症状和体征相符的腰椎间盘突出或膨出。突出的椎间隙为L4～5节段27例，L5/S1节段32例，L4～5、L5/S12节段同时突出18例，L3～4、L4～52节段突出4例，L3～4、L4～5、L5/S1多节段突出1例。排除标准：髓核组织脱垂或游离于椎管内，伴有骨性椎管狭窄和（或）钙化，腰椎滑脱，脊髓肿瘤，精神疾病，甲状腺功能亢进症，葡萄糖－6－磷酸激酶（G－6－PD）缺乏症及出血倾向等。分组方法：82例患者按照随机数字表法随机分为2组，A组42例：臭氧消融联合微调手法治疗组；B组40例：单纯臭氧消融治疗组。2组一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 仪器设备C型臂X光机，意大利Ozoneline的E80臭氧发生器，医用纯氧，21G多侧孔乙醇注射针。

表1 治疗前2组患者一般资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 腰椎间盘内臭氧消融术 患者健侧卧位，腰下垫一软枕，下侧肢体屈曲，上侧伸直（目的是使髂骨下移，便于穿刺椎间隙）。取脊柱中线旁开8～10 cm处为穿刺点。常规消毒铺单，2%利多卡因局部麻醉后，用21G多侧孔乙醇注射针在C臂机透视引导下行侧后方（安全三角）入路椎间盘穿刺，将浓度为40～50 mg/L的臭氧气体5～10 mL注入椎间盘内。在盘内推注臭氧气体时，针尖在盘内反复前进和后推，使臭氧和髓核充分接触。退针至椎间孔后缘，在确保不注入蛛网膜下腔的情况下，注入同浓度气体10～15 mL。随后注入复方倍他米松注射液或醋酸曲安奈德注射液、维生素B12针、2%利多卡因混合液后拔针。

1.3.2 脊柱微调手法A组臭氧注射后第2天，即进行脊柱短杠杆微调手法治疗，隔日1次，疗程1～2周。脊柱微调手法治疗过程如下：患者俯卧，先沿脊柱两侧骶棘肌用滚法放松腰部肌肉，再以掌根按揉法沿足太阳膀胱经自上而下进行按揉，然后以一侧掌根腕豆骨按压于患椎间盘节段上位腰椎对侧的横突，另一手掌根按压下位腰椎同侧的横突。嘱其缓慢呼吸，乘其呼气末期肌肉放松时加大掌根按压横突的力量，并向棘突中线扭转整复，使组成活动节段的两椎骨产生位移，同时进行下肢手法牵引及抖法1～2次。

1.3.3 术后处理 术后患者绝对卧床休息1 d，参照经皮椎间盘臭氧注射术后康复计划进行腰背肌功能锻炼[1]，1周内卧床休息，尽量减少不必要的活动，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。

1.3.4 疗效观察 经1～6个月随访，依据MacNab疗效评价标准[2]评定有效率；腰椎功能改善情况采用日本骨科学会下腰痛评分系统（JOA评分）进行评分，同时计算改善改善指数（改善指数=治疗后评分-治疗前评分）；观察2组反跳率，反跳现象是指腰椎间盘突出症患者经治疗后，其症状和体征在消失或明显减轻一段时间后又重新出现或加重的情况。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS 13.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料数据以均数±标准差±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同时期有效率比较82例患者行腰椎间盘内臭氧消融手术顺利，均未发生椎间隙感染以及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重的并发症。2组患者治疗后除1例症状缓解不明显外，其余患者症状立刻均有不同程度缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解越显著。依据MacNab疗效进行评定，术后1、3、6个月A组有效率均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 2组术后不同时期有效率比较 例（%）

2.2 2组术后腰椎功能改善情况比较 治疗后6个月2组改善指数分别为（15.2±2.1）分、（9.3±1.4）分，差异有统计学意义（t=2.380，P<0.05）。

2.3 2组反跳率比较A组有3例患者治疗后1周左右出现反跳现象，发生率为7.14%，再次经脊柱微调手法加口服非甾体类药后症状缓解。B组治疗后1周左右有6例出现症状反跳，1周后又有2例出现反跳现象，发生率为20.00%，经卧床休息加口服非甾体类药处理，7例症状缓解，1例诉症状改善不明显，但因临床表现不严重，且不影响正常生活而出院。A组反跳率明显低于B组，差异有统计学意义（χ2=4.767，P<0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者的突出椎间盘对神经根的机械压迫是造成腰腿痛的主要原因，脱出髓核内释放的化学物质，也是造成腰腿痛的一个原因。医用臭氧注射入椎间盘后，能氧化破坏髓核中的蛋白多糖，使髓核变性、坏死、萎缩，从而缓解对神经根的压迫。同时臭氧可以直接作用于腰椎小关节突、椎间盘表面和邻近韧带附着点处广泛分布的小神经纤维及神经末梢并抑制炎症因子和化学物质的释放而直接起到镇痛的作用。

俞志坚等[3]进行的腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究证明臭氧注射后1周，髓核组织出现明显水肿。临床上腰椎间盘内臭氧注射后的反跳现象一般出现在术后1～2周内，与动物实验结果基本相符。这一过程约持续15～30 d，究其发病机制是由于腰椎间盘内注射臭氧后，发生氧化反应导致细胞水肿，引起椎间盘内压力暂时性升高，神经根受压。随着炎性介质的吸收及蛋白多糖解体，椎间盘内压力下降，患者症状和体征逐渐改善。

笔者于臭氧消融后第2天即进行脊柱微调手法治疗，因为腰椎间盘突出症患者多数合并腰椎或骶髂关节的紊乱，通过调整腰椎小关节，使水肿的神经根发生相对位移来减轻或消除术后椎间盘内压力增高对神经根的刺激和压迫，同时通过手法松解神经根周围粘连，可达到改善或消除疼痛的目的。在进行脊柱微调手法治疗过程中，联合下肢牵引及抖法，拉开椎间隙，可使椎间盘所受压力进一步减低，有利于改变水肿椎间盘与神经根相对位置关系，从而预防或减轻臭氧注射术后可能出现的腰腿痛症状的反跳。

笔者采用臭氧消融联合脊柱微调手法治疗腰椎间盘突出症，反跳现象的发生率为7.14%，低于单纯臭氧消融组（20.00%），也明显低于俞志坚等[4]报道的发生率（约23%）。据此，笔者认为通过脊柱微调手法能使臭氧消融术后受压水肿的神经根发生位移，避免了神经根受压，能明显减少腰腿痛症状复发等反跳现象的发生，提高临床治疗效果。由于笔者开展该项治疗的时间不长，临床资料尚不够丰富，远期疗效还有待于进一步研究。

[1]何晓峰,李彦豪,宋文阁,等.经皮腰椎间盘臭氧注射术规范化条例(修改稿)[J].中国介入影像与治疗学，2005，2(5):387-388.

[2]Andreula CF,Simonetti L,De Santis F,et al.Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation1[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(5):996-1000.

[3]俞志坚,何晓峰,陈勇,等.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究[J].中华放射学杂志，2002，36（4）:366-369.

[4]俞志坚,何晓峰,杨波,等.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症:术后症状“反跳”的分析及处理[J].临床放射学杂志,2004,23(10):897-899.