复发性多软骨炎一例误诊分析

郭丽萍,马志敏,吕 静

1 病例简介

患者,男,49岁,农民。因咳嗽,咳痰伴喘息、气短 1年余,间断发热 2个月,加重 4 d入院。1年前患者无明显诱因出现咳嗽,咳白色黏痰,量中等。伴喘息、气短。症状持续存在,多于上呼吸道感染 (上感)、劳累后加重。体温 37.5℃左右,自服感冒药后症状可缓解。11个月前受凉后喘息症状加重,夜间不能平卧入睡,2个月前于当地医院住院治疗,行纤维支气管镜检查示支气管慢性炎症。诊断为 “慢性支气管炎”,给予抗炎治疗。住院期间发热,体温最高达 39.3℃,伴全身酸痛,抗炎治疗15 d,体温有所下降,喘息咳痰症状未见明显好转,且出现声音嘶哑。治疗过程中出现鼻背部塌陷(见图1),未引起当地医生注意。4 d前,晨起后出现咳嗽咳痰加重,痰不易咳出,伴明显喘息,气短,不能平卧入睡,收入我院。查体:意识清楚,半坐卧位,周身浅表淋巴结未触及肿大,结膜无充血,视物正常,耳廓外形正常,无红肿,双肺呼吸音粗,大气道可闻及吸气性干鸣音,双下肺可闻及干、湿啰音。心腹查体未见异常。双下肢无水肿。四肢活动自如,关节无红肿。既往吸烟史 30余年,10支/d。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病 (COPD)急性加重期?支气管哮喘?给予头孢菌素类抗生素、茶碱类药物治疗,效果欠佳,治疗过程中频发阵发性胸闷、气短,诉痰液黏稠难以咳出,查体双肺满布干鸣音,且吸气相明显。给予琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙琥珀酸钠后胸闷、气短立即减轻,肺内哮鸣音减少。入院后检查:胸部CT示:双肺下叶及右肺中叶炎症,左肺上叶尖后段及左侧叶间裂结节影,纵隔内肿大淋巴结;主支气管及其分支气管壁增厚。(两肺各级支气管弥漫性管壁增厚,右肺为著,见图 2)。肺功能示:支气管舒张试验阴性;重度阻塞性通气功能障碍;中度肺气肿。支气管镜检查示:气道慢性炎症,软骨环消失 (见图 3),鼻格瓦氏位显示双侧上颌窦黏膜肥厚及左侧上颌窦较右侧小。3次痰结核菌涂片阴性。血尿便常规均正常。多次痰细菌培养及真菌涂片阴性。心电图 (ECG)和超声心动图 (UCG)均正常。患者住院期间出现结膜充血,眼科会诊诊断为巩膜炎。根据患者:(1)马鞍鼻;(2)喉和气道软骨受累表现;(3)眼部炎症;(4)给予糖皮质激素治疗有效。修正诊断为复发性多软骨炎 (RP),给予醋酸泼尼松60 mg,1次/d,症状好转出院,继续激素治疗。

图 1 复发性多软骨炎患者的鞍鼻Figure 1 Saddle nose of RP patient

2 讨论

图 2 气管管腔狭窄,管壁增厚Figure 2 Stenosis trachea of RP patient

图 3 支气管管腔塌陷狭窄,管壁增厚Figure 3 Bronchi collapse and thickened bronchi walls of RP patient

RP是一种少见的造成软骨及其他结缔组织破坏的炎性疾病,呈进展性发展[1]。病变部位包括耳鼻的弹性软骨、外周关节的透明软骨、轴向部位的纤维软骨和气管支气管软骨,也有富含黏蛋白的组织,如眼、血管、心脏、内耳和肾脏。其发病原因及机制尚未明确,目前认为RP是在特定的遗传背景基础上由某些环境因素诱发的疾病。和其相关的遗传因素是 HLA-DR4,分子流行病学研究表明,此病患者中 HLA-DR4检出率增加,但无特定亚型相关性;而 HLA-DR6与本病呈负相关。本病患者中有相当比例出现结核感染,提示结核感染可能是本病发病的诱因。本病患者中有不少出现Ⅱ型胶原抗体,但该抗体可以出现在其他很多疾病中,无特异性。在软骨纤维交界处和软骨膜血管壁免疫荧光染色可显示免疫球蛋白和 C3的沉积[2]。

RP的诊断主要依靠特征性的临床表现和病理活检,而缺乏特异性的实验室检查指标。目前应用最广泛的是 1976年McAdam等[3]提出的 RP诊断标准:(1)双耳复发性多软骨炎;(2)非侵蚀性多关节炎;(3)鼻软骨炎;(4)眼部炎症;(5)喉和气管软骨炎; (6)耳蜗和(或)前庭功能受损。达到 3条或 3条以上即可确诊,无需组织学证实。不足 3条者需软骨活检证实诊断。为了达到早期诊断,Damiani等[4]认为应扩大 McAdam的诊断标准,1979年提出了修订诊断:只要有下述中的 1条即可诊断:(1)McAdam的诊断标准中 1条以上的 McAdam征加上病理证实病变;(2)累及 2个或 2个以上的解剖部位,糖皮质激素或氨苯砜治疗有效。Michet提出,只要证实耳、鼻、喉 3处软骨中的 2处有软骨炎伴或不伴下述任何 2个症状:眼部炎症、前庭功能紊乱、血清阴性关节炎和听力损失即可诊断。

本例病变特点:(1)结膜充血、炎性分泌物增多;(2)鼻背软骨炎性坏死导致鼻软骨局限性的塌陷,形成马鞍鼻;(3)声音嘶哑、气管软骨炎软骨环消失,主支气管壁增厚;(4)病变累及眼、鼻、喉和气管软骨 3个以上解剖部位;(5)激素治疗有效,符合 McAdam的诊断标准,最后确诊为复发性多软骨炎。

复发性多软骨炎属于少见病,起病隐匿,首发症状各异,临床表现多种多样,涉及全身多个系统,且无特异的实验室诊断指标,因此该病容易误诊漏诊。当出现气管支气管狭窄、变形时,其症状与结节病、非感染性肉芽肿病、肿瘤、COPD、淀粉样变性等疾病的临床表现不易区别。RP与上述疾病不同的是患者有耳、鼻等软骨病变,可与之鉴别。以呼吸系统受累为首发表现的 RP不多,文献报道约18%[5]。本例患者在长达 1年时间内以呼吸道症状为主要表现,肺部可以听到哮鸣音,长期误诊为气道痉挛性疾病 (慢性支气管炎、COPD、哮喘等),按气道痉挛性疾病治疗,疗效差,之后结合患者眼部症状及鞍鼻表现才考虑到该病。RP出现的呼吸道症状主要是气道软骨炎造成的具有软骨结构的较大气道的管腔塌陷、狭窄,其哮鸣音以呼气相更为明显,这一点可以和支气管哮喘和 COPD鉴别。该患者长期误诊的原因:(1)临床医师对 RP的临床表现缺乏认识,(2)该患者早期 1年时间内仅表现喘息等呼吸道症状,未出现其他 RP的临床表现,且临床医生对呼气性哮鸣音未重视,出现声音嘶哑和鼻背部塌陷等 RP的特征性表现较晚。(3)对患者的长期发热未予重视,支气管哮喘和COPD患者很少出现长达几个月的发热,应该及早寻找长期发热的全身性疾病。作为呼吸科医生,遇见此类胸闷、呼气性呼吸困难,伴大气道的哮鸣音、影像学上具有气道壁增厚的患者,特别是按气道痉挛性疾病治疗疗效较差时,应结合长期发热等全身表现考虑到 RP,所以熟悉本病的临床表现、全面的查体对早期诊断、及时治疗和改善预后均有重要意义。

1 Staats BA,Utz JP,Michet CJ Jr.Relapsing polychondritis[J].Semin Respir Crit Care Med,2002,23(2):145-154.

2 于孟学,风湿科医生 705问 [M].北京:中国协和医科大学出版社,2006:515-516.

3 McAdam LP,O′Hanlan MA,Bluestone R,et al.Relapsing polychondritis:Prospective study of 23 patients and a review of the literature[J].Medicine,1976,55(3):193-215.

4 Damiani JM,Levine HL.Relapsing polychondritis-report of ten cases[J].Laryngoscope,1979,89(6pt1):929-946.

5 kent PD,Michet CJ,Luthra HS.Relapsing polychondritis[J].Curr Opin Rheumatol,2004,16(1):56-61.

提示:临床遇有胸闷、呼气性呼吸困难,伴大气道的哮鸣音、影像学上具有气道壁增厚的患者,特别是按气道痉挛性疾病治疗疗效较差时,应结合长期发热等全身表现考虑到复发性多软骨炎。临床医师应熟悉复发性多软骨炎的临床表现、给予全面的体格检查,做到早期诊断、及时治疗。