复杂眼外伤合并球内异物的玻璃体手术治疗体会

姜怀彦 梅妍 汪洁 雷霍

(昆明医学院附属昆华医院(云南省第一人民医院)眼科 云南昆明 650032)

复杂眼外伤合并球内异物直接损伤眼球重要组织结构,造成角膜白斑,不规则散光,外伤性白内障,玻璃体积血,视网膜裂孔、脱离等,并可引起增殖性玻璃体视网膜病变、眼内炎、眼铜锈症、铁锈症等并发症,是眼外伤致盲的重要原因之一。本文统计自2007年1月至2010年6月间,我院对收治的33例33眼复杂眼外伤合并球内异物行玻璃体手术治疗,并针对发生的并发症给予相应处理,取得了相对满意的治疗效果,现将结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2007年1月至2010年6月间,共收治复杂性眼外伤合并球内异物患者共33例33眼,其中男性32例,女性1例,年龄自17～57岁,平均年龄35岁。来院时间自伤后1h～8个月,其中伤后14d内来院29例,14d以上者6例。患者中合并外伤性白内障25例(76%),玻璃体积血15例(45%),视网膜裂孔8例(24%),视网膜脱离11例(33%),眼内炎6例(18%)铁锈症1例(3%)。其中金属异物26例(79%),非金属异物7例(21%)。术前视力:无光感2例,<0.02共22例,0.02～0.09共4例,0.1～0.3共4例,0.4以上1例。

2 异物诊断与定位

根据病史大致判断异物存留可能及异物性质,以影像学检查确诊及定位。检查首选CT,取骨窗和软组织窗双窗位以去除金属异物伪影,异物定位;骨窗判断异物大小。对在CT值80以下和(或)最大直径＜2.0mm的非金属异物,CT显示不良,在一期缝合角巩膜创口的前提下行B超辅助定位。

表1 33例33眼术前术后视力比较

3 手术

若为新发眼外伤,首先缝合角巩膜裂伤以保持眼球完整性。然后行三通道平坦部玻璃体切除术。对合并眼内炎的患者,灌注液中加入0.01‰浓度万古霉素,在开启灌注液前自中央部玻璃体抽取液体做细菌及真菌培养及药敏,术毕玻璃体腔内注入万古霉素1mg/0.1mL,术后局部和全身抗生素治疗。合并外伤性白内障,行晶状体切除术或囊外摘除术,视囊膜破损情况和眼底情况决定是否保留囊膜或部分囊膜。术中尽量切除玻璃体以避免术后的增殖性玻璃体视网膜病变。按照术前影像学定位找寻异物,对体积微小的异物,通过波切头内负压吸引管吸出;体积较小异物用异物镊自扩大的平坦部手术切口取出,难以从平坦部取出的巨大异物,用异物镊与显微有齿镊接力,经前房自预置的角巩膜缘切口取出。异物造成的单纯视网膜裂孔,予激光光凝裂孔周边网膜封闭。新鲜网脱予气液交换复平网膜再行激光光凝裂孔或冷凝。合并增殖性玻璃体视网膜病变的陈旧性网脱予视网膜钩、视网膜镊解除机化牵拉,部分行视网膜切开,重水复平网膜,激光或冷凝封孔。根据网膜情况选择C3F8或硅油填充玻璃体腔,少数网膜情况良好者未予内加压。对1例严重的球后壁异物(合并外伤性白内障和眼内炎),因自巩膜面已可见异物尖端穿出,自玻璃体腔取出异物后行相应部位冷凝+硅海绵外加压+C3F8内加压术。

4 结果

33例33眼均成功取出异物。术后随访1～15个月,平均6个月。视力情况(含无晶体眼矫正视力):术后视力:无光感1例,<0.02共9例,0.02～0.09共2例,0.1～0.3共14例,0.4以上7例。比较术前,术后视力提高25眼(占76%),视力无改变6眼(占18%),视力下降2眼(占6%)(表1)。并发症:术后高眼压5例,其中因葡萄膜炎反应1例,硅油乳化2例,错误体位2例。根据原因予对症药物治疗,纠正体位,取硅油术后眼压控制;取硅油后网膜再脱1例,予再次玻璃体手术并硅油注入术后网膜平复,但矫正视力较前明显下降。

5 讨论

5.1 异物诊断与定位

影像学检查对确立球内异物诊断及异物定位具有重要作用,特别对外伤情况复杂,病史不清和屈光介质混浊的病例尤为有用。与B超相比,CT在选择合适窗位和层厚的前提下,可精确定位异物在球内的位置,和球壁的关系,异物大小和形状,有无玻璃体积血,球内积气,多发异物,脱位晶体等并发症;术者可结合球壁创口位置大致判断异物穿入轨迹,了解其直接机械损伤的组织范围;且新发外伤创口开放,CT检查不需按压伤眼,避免眼内容物脱出等问题。但对于CT值在80Hu以下的非金属异物和(或)最大直径＜2.0mm的异物,CT难以显示。可在先期处理伤口的前提下,使用B超做出诊断并大致定位。本组病例中,33眼中29眼行CT检查,28眼确诊并定位。仅1眼因细小植物性异物未能检出,结合B超确诊。13眼行B超检查,均获确诊及大致定位。

5.2 手术时机

从病理学上说,外伤后7d内,伤眼炎症反应重,玻璃体还未发生后脱离,此时手术玻璃体不易切尽,易诱发新鲜眼内出血,产生医源性裂孔等。7～14d内,玻璃体逐渐液化后脱离,虽有玻璃体内细胞增殖,但还未出现机化牵引,是手术的较佳时机。而2周后,增殖性玻璃体视网膜病变逐渐形成,网膜开始僵化,手术难度加大。

而据流行病学调查显示,合并球内异物的眼外伤,发生眼内炎的几率在4.7%～13.3%。其发生率受伤口修补时间的早晚、异物性质和取出时机影响。受伤24h以后取出异物,眼内炎发生率高于24h内取出;非金属异物发生率高于金属异物。就发病时间来说,细菌性眼内炎多在伤后1～2d内发病,真菌性眼内炎潜伏期较长,数周到数月不等。

本组病例眼内炎发生率为18%,较大样本偏高。发生眼内炎的病例,因视网膜坏死,细菌毒素对视网膜影响等原因,术后视力普遍较差,2例下降,2例不变,仅2例轻度提高。故对于新发眼外伤合并球内异物患者,笔者认为确定诊断及异物定位后,应及早手术,降低眼内炎发生率。已经发生眼内炎患者,更应急诊手术。对受伤3d以上,无明显眼内炎征象,已经处理过角巩膜裂伤,屈光介质尚可,无视网膜脱离者,可考虑密切观察,待2周左右玻璃体后脱离后再行手术。异物存留时间过长的病例,已错过最佳手术时机,因视网膜脱离、增殖行玻璃体视网膜病变、铜锈症、铁锈症等原因,手术效果往往不佳。

5.3 术后视力的影响因素

本组病例术后视力情况,见表1。与术前相比,提高者25眼,占76%,但大部分矫正视力在0.3以下,与健眼存在较大差距。考虑视力恢复受以下因素影响。

受伤部位:大的、不规则的、位于角膜中央部的裂伤,影响手术视野,术后产生难以矫正的不规则散光;瞳孔变形,晶体缺失,都影响成像质量;异物对后极部视网膜的直接机械损伤,视网膜脱离,脉络膜出血等,严重损害视网膜功能。

并发症:眼内炎致视网膜坏死;眼内炎产生的细菌毒素、金属异物长期存留诱发的铜锈症、铁锈症对视网膜的毒性;硅油乳化、葡萄膜炎等原因所致的继发性青光眼;陈旧性外伤导致的增殖性玻璃体视网膜病变,黄斑前膜等。

手术操作:手术器械对视网膜的直接机械损伤,医源性视网膜裂孔,球内注药的药物毒性等。

综上所述,对于合并球内异物的复杂眼外伤,玻璃体手术能够在直视下取出异物,尽可能的减少取异物所造成的二次机械损伤,同时妥善处理异物造成的组织损伤和并发症,减少术后并发症的发生,尽力保留眼球和有用视力,是该类型外伤较为理想的手术方式。但手术效果受损伤部位、手术时机、有无严重并发症等影响。

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