主动脉夹层瘤覆膜支架介入治疗的麻醉处理

秦新刚 吴静

（新疆医科大学第五附属医院麻醉科 新疆乌鲁木齐 830011）

我院自2007年以来对20主动脉夹层瘤覆膜支架植入术的麻醉方法报道如下，并对围术期的麻醉处理加以探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例患者中，男性16例，女性4例，年龄在32～76岁。患者数前均经过核磁或螺旋CT结合临床症状诊断为DebakeyⅢ型主动脉夹层瘤。所有患者入院后均被告之患者卧床并给予镇静，镇痛，吸氧口服美托洛尔及其它降压药物，并且使用硝普钠控制性降压。完善术前准备，在介入中心行主动脉夹层瘤支架植入术。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30min肌注吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱注射液0.3mg后进入介入中心手术室，入室后心电监护，开放前臂静脉通路，根据需要调节输液速度，面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺监测动脉压，开始麻醉诱导。依托咪脂0.3mg/kg，丙泊酚1mg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，瑞芬3ug/kg静注，5min后气管插管。麻醉维持：瑞芬0.2ug/kg/min 持续静脉注射泵泵入，七氟醚1%～2%吸入，丙泊芬5mg/kg.h-，维库溴铵0.05mg/kg.h-。术中给予肝素100u/kg，使用硝普钠0.5～2ug/kg.min-控制性降压，使收缩压控制在100～120mmHg,当准备释放支架时，加深麻醉并加大硝普钠的用量控制收缩压在60～80mmHg以下，停止呼吸并且使用手控膨肺防止支架移位，当支架准确释放到达破口位置时，减小硝普钠剂量，停止吸入麻醉与肌松药的使用，术后带管返回监护室并持续使用硝普钠控制性降压。记录患者诱导前、诱导后、释放支架前、释放支架后血压及心率变化。

1.3 统计分析

2 结果

血流动力学变化见表1。所有20例患者麻醉效果满意，手术顺利，支架均释放至准确位置，术后随访一周均无手术及麻醉并发症。

表1 血流动力学变化（±s）

表1 血流动力学变化（±s）

注:与诱导前比较△P<0.05差异有显著意义,*P<0.01差异有极显著意义

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3 讨论

主动脉夹层动脉瘤是主动脉壁的内膜和中膜变薄弱而被撕裂后,致主动脉外膜扩张形成的一种假性动脉瘤。传统的治疗方法主要是内科保守治疗,急性期以降压、镇痛为主。慢性期以随访观察为主。只有当肢体或脏器缺血、瘤体破裂、瘤体直径>5cm,且无手术高危因素等，可行主动脉重建术。而手术须在体外循环保护下开胸手术,手术操作困难且易发生出血、截瘫,心脏意外等,病死率高达6%～67%,术后截瘫率达7%～36%[1]。腔内支架血管隔绝术治疗动脉瘤是20世纪90年代以来出现的新技术,1994年Dake首先应用覆膜支架置入术治疗动脉瘤[2],景在平等[3]1998年国内首先报道该手术方式,经股动脉腔内覆膜支架置入术减少了夹层瘤破裂的危险,具有安全性高、创伤性小、术中失血少和术后恢复快等优点，特别适合于不宜外科手术治疗的高危患者，是当前治疗主动脉夹层动脉瘤的首选方法。但这类手术的风险仍然很高，而且手术是在常规手术室之外，这给麻醉也带来了不小的挑战，如何处理好这类病人笔者有以下几点体会。

3.1 术前访视及评估

大血管病人多为高龄，且常伴有冠心病，糖尿病，慢阻肺等。术前访视病人时要全面分析各项检查结果，并对各种要脏器功能进行评估。认真询问病史和体格检查，另外还应该充分掌握术前病人治疗药物的种类及疗效。患者发病时常有胸背部的疼痛，焦虑和对疾病及手术的恐惧感很强，术前访视与病人建立良好的关系，通过交流能帮助病人减轻各种不良心理的影响，在术前30min给病人吗啡及东莨菪碱肌注减轻疼痛和焦虑。

3.2 麻醉方法及药物的选择

此类手术常用的麻醉方法有局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉。局麻虽然简单对患者全身情况干扰小有利于术中栓塞的早期发现,但镇痛不易完善,作用维持时间受限,而且由于镇痛不全,患者的紧张和焦虑易引起血压升高和心率增快。硬膜外麻醉具有镇痛好,术中应激小,具有一定降压作用,但是手术操作过程中需要对血液适度的肝素化,若采用硬膜外麻醉将增加发生硬膜外血肿的危险,而且硬膜外麻醉与局麻同样不利于术中血流动力学的控制。全身麻醉镇痛完善,有效地消除了患者的紧张情绪,能更好地调控血流动力学的变化,同时在血管造影时,为避免呼吸运动对影像的影响还可暂停通气,确保手术的顺利进行。因此目前全身麻醉已逐步成为此类患者麻醉的首选方法,尤其是肥胖、合并高血压、冠心病、糖尿病等危重病人[4]。丙泊酚与瑞芬太尼均为目前理想的麻醉药,其特点是起效快,长时间输注后体内无蓄积,代谢快,术毕病人清醒完全。此2种药物在此类手术中的联合应用,使得手术中的循环功能相当稳定,术毕病人多能在短时间内安全地拔管。

3.3 术中监测与管理

术中监测项目可根据所选的麻醉方法综合考虑，但力求全面，以便了解病人更详细的术中情况。大血管疾病的患者通常合并有高血压，有些病人的血压通常很难控制，因此采用有创动脉血压监测是非常有必要的，一般选择右侧桡动脉，将左侧留给外科医生放置猪尾导管使用。病人血容量对术中血流动力学维护及肾功能维护至关重要，因此，无论采用什么方法都应放置中心静脉导管，不仅可以监测压力，还可以方便紧急情况下输血，输液及血管活性药物。术中还应监测心电图，放置导尿管监测尿量，有糖尿病的患者还应该监测血糖。有了全面的监测，术中对患者的管理就有了保障，管理的目标都是提供稳定的血流动力学保证重要脏器的血供。在导管室，造影设备比较大，留给麻醉医生的空间有限，造影球管需要来回移动，时刻应注意气管导管及螺纹管，防止脱落。麻醉诱导期也十分重要，要保证足够的药量防止血压剧烈波动，我院使用瑞芬太尼诱导效果满意。术中需要控制性降压，但这些患者长期患有高血压，术前使用了大量的利尿剂，再加上术前禁食水等原因，有效循环血容量降低，因此容量治疗是非常重要的，我院使用平衡盐与6%羟乙基淀粉维持血容量。当释放支架时迅速有效地行控制性降压，主动脉腔内覆膜支架植入对血流动力学干扰较大,特别是当主动脉内气囊充胀和覆膜支架自动膨胀的一刹那,使主动脉血流阻断;阻断近端的压力将迅速增高,这种血流动力学急剧变化对手术十分不利,一方面对血管内支架形成强大的推动力,容易导致复合体脱落和移位;另一方面可能导致主动脉局部夹层形成和瘤体破裂,以及脑动脉压迅速增高,导致脑血管并发症的发生。因此我们在释放支架时适当加深麻醉,应用硝普钠使收缩压控制在60～80mmHg,血压波动不明显,未发生严重心脑血管并发症,收到了比较满意的效果。

[1]Nienalber CA.Fattori R,Lund G,et al.Nonsurgical reconstruction of thoracicaortic dissection by stent-graft placement[J].N Eng l JMed,1999,340(20):1539～1545

[2]Dake M D,Kato Noriguki,Mitchell S,etal.Endovascular Stent- graf Placement for the Treatment of AcuteAoritic Dissection[J].N Eng l JMed,1999,340(20):1546～1552.

[3]景在平,MullerWH,RithialD,等.腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤[J].中华外科杂志,1998,36(4):212～214.

[4]Bettex DA,Lachat M, Pfammatter J,et al.To compar egeneral,epiduraAnd local anaesthesia for endovascular aneurysm repair[J].Eur Jvas Endovasc Sury,2001,213:179.