表格式家庭输液护理操作记录单的设计与应用效果分析

◆ 陈淑红 李薇 王卫

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅能衡量护理质量、提供诊疗依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法律依据[1]。随着社区卫生服务的广泛开展，人口的老龄化，家庭出诊输液的需求日益增加，但因社区护士配置不足，护士无法观察输液的全过程，增加了护理工作的风险，家庭输液护理操作记录单是患者接受治疗和护理过程的记录。文字叙述的记录方法存在费时、记录内容重复且记录内容不规范等现象。卫生部发布的《关于加强医院临床护理工作的通知》明确指出：“医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给患者”。2010年1月我中心自行设计了表格式家庭输液护理操作记录单，经实践，取得良好的效果，现介绍如下。

1 表格式家庭输液护理操作记录单设计原则

设计本着客观、真实、及时、准确、完整的基本原则，遵循对提高护理书写质量有促进作用，同时在法律上举证要有效[2]的原则。记录的内容严格按照北京市社区护理文书书写规范要求设计，重点体现社区护理工作特色，如对家庭环境评估、家属是否掌握拔针方法等。家庭输液护理操作记录、家庭治疗知情同意书、处置单是家庭输液需要填写完整的护理资料，表格式家庭输液护理操作记录单简化了繁琐、重复的记录，规定以处置单作为医嘱凭证，不需在表格式记录单上抄医嘱。表格式记录单纸张选用与病历大小相同的A4纸，共1页，可记录患者家庭输液治疗1周的内容，见表1。

2 方法

由宣武区2家社区卫生服务中心参与出诊服务的30名护士用两种不同的方式记录家庭输液护理操作过程。表格式书写记录为实验组，文字叙述的方法记录为对照组，时间为4周。每周一、周三、周五采用表格式书写记录，共记录128次；每周二、周四、周六、周日采用文字叙述的方法记录，共记录136次。比较记录的书写时间、书写质量，用问卷调查30名护士对表格式记录方法的态度。

2.1 实验组

使用自行设计的表格式家庭输液护理操作记录单，按表格列出的内容进行选项或填写，如果表格中的选项不能满足病情的需要[2]，可在表格的“其他特殊情况记录”选项上进行增补；表格中有下划线的地方为填空部分，方框内为打钩部分，治疗的日期和时间、每分钟滴速、几时返回用数字描述，须护士与患者本人签字。由记录护士自己计算书写时间，社区卫生服务管理中心每周对记录时间进行统计。

2.2 对照组

用文字叙述的记录方式进行书写，由记录护士自己计算书写时间，社区卫生服务管理中心每周对记录时间进行统计。

2.3 统计学方法

用SPSS11.0进行数据处理，采用t检验及X2检验进行统计分析。

3 结果

3.1 完成护理记录所需时间比较

实验组共记录128次，平均书写时间127.0秒，对照组共记录136次，平均书写时间421.7秒，实验组完成护理记录的时间明显少于对照组，差异具有统计学意义 (t=-384.614， P＜0.01)。

3.2 完成护理记录书写质量比较（表2）

由表2可见，对照组护理记录书写质量中漏记内容、描述内容不准确两项明显低于实验组，差异具有统计学意义(P＜0.01)，而未签名一项两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.3 社区护士对表格式护理记录方法的评价（表3）

由表3可见，表格式护理记录方法得到护士充分认可，深受护士的欢迎。

4 体会

4.1 节省了书写时间

表格式家庭输液护理操作记录单避免了重复语句的描述，简化了记录方法，将需要记录的内容逐一列出，由护士在相应表格中选择，而且不需转抄医嘱，以处置单作为医嘱凭证。与文字叙述的记录方法相比，一份记录平均节省了294.7秒，提高了社区护理工作效率，深受护士的欢迎。

4.2 提高了社区护理书写质量

家庭输液是在家庭的环境中进行，消毒、灭菌工作很难达到医院治疗室的环境要求，医疗安全不能很好地保障。为规避家庭输液工作带来的风险，操作记录以表格的形式将家庭输液的全过程从评估环境、观察患者病情、操作到最后患者或家属签字确认，每一步骤都准确地体现在记录单中。表格式记录对护士书写具有警示作用，避免了护理人员素质不一，书写表达能力参差不齐而导致的不规范，减少了书写者的随意性和对病情观察、记录要点的遗漏，提高了护理记录质量[2]，降低了社区家庭护理纠纷的发生。

4.3 提高了患者满意度

家庭输液操作记录是护士在患者和家属监督下完成的，以往使用文字叙述的方法记录时，患者或家属常因护士记录内容不祥、字迹潦草无法辨认而感到无奈，只好勉强签字。而表格式护理操作记录将需记录的内容全部列在记录单中，使患者和家属一目了然，方便监督护士是否按操作步骤执行，提高了患者满意度。

4.4 为患者和家属个性化的健康教育提供了有效时间

社区卫生服务的最终目标是改善人们的生活质量，提高人们的健康水平，因此，预防保健是社区卫生服务的重点[3]。家庭输液是有效治疗的重要部分，而健康教育更是不可缺少的重要手段，护士利用节省的时间为患者作输液注意事项及患病知识的讲解，对有健康危险因素的患者及家属作健康评估，根据评估出的问题进行个性化的健康指导，重点作饮食、运动的指导，帮助建立科学的生活行为方式，定期对健康指标改善情况进行测量。促进了护患沟通，塑造了社区护士的良好形象。

好的护理记录方法和格式应具有省时、高效的特点。而表格式家庭输液护理操作记录既节省了护理人员记录时间，又能有效地运用时间管理为患者服务，促进了整体护理的开展，值得在社区护理工作中推广。

[1] 张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志，2003，19(8)：68.

[2] 任定玉，韩智云，朱大茹.护理记录存在的问题和表格式护理记录单的应用.全科护理杂志，2009，6(7)：1559-1561.

[3] 卿晓堂，梁凤仙.中医表格式护理记录单的设计与使用.护理管理杂志，2008，7(8)：47-48.