血浆B型利钠肽对无症状心肌缺血的诊断价值1)

李妙男,张宁汝

无症状心肌缺血(slientmyocardial ischem ia,SM I)是指冠心病患者存在心肌缺血客观证据,但临床上缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。Cohn将其分为三种类型,Ⅰ型:完全无症状的心肌缺血;Ⅱ型:心肌梗死后的无症状心肌缺血;Ⅲ型:心绞痛同时伴有无症状心肌缺血。近年来,SM I在冠心病中越来越常见,由于存在“心绞痛报警系统”缺陷等原因,其发作隐匿,患者无明显症状而易被忽视。冠脉造影资料表明,SM I易见于多支冠脉病变者,且预后与心绞痛相同甚至更为不良,可引发心肌梗死、恶性心律失常以致猝死[1]。本文通过结合24 h动态心电图、平板运动试验、冠脉造影资料,探讨血浆B型利钠肽(BNP)作为SM I筛选生化指标的可行性及与心肌缺血程度之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2008年7月—2009年7月在我院住院、门诊及体检中心检查者106例,冠脉造影确诊为冠心病(包括急性心肌梗死和心绞痛患者),但现在病情平稳无症状的患者56例(A组),其中男36例,女20例,年龄40岁～76岁;无明显心肌缺血症状但心电图发现有ST段改变者50例(B组),其中男34例,女16例,年龄43岁～73岁。排除标准:心力衰竭、左心室肥厚、电解质紊乱、束支传导阻滞、预激综合征者。

1.2 方法 收集所有入选者临床资料,空腹采血后检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)。

1.2.1 24 h动态心电图监测(AECG) A组患者行24 h动态心电图监测,采用北京世纪今科医疗器械有限公司的ECGExplorer 500A型数字化心电工作站,选用12导联自动分析诊断功能,要求患者完整记录活动情况及各种症状发生的起止时间。动态心电图监测心肌缺血的标准为:ST段水平或下斜型压低≥1.0 mm(0.1m V),每次发作持续时间≥1 min,两次发作间隔≥1 m in,即三个“1”标准[2]。由两位医生对AECG缺血事件进行判读,若患者有心肌缺血事件发生并和日志对照确定当时无心绞痛症状,则归为SM I组;若有心绞痛症状为阳性对照组;既无心肌缺血事件,又无心绞痛症状为阴性对照组。SM I组根据AECG中ST段改变频繁的时段与次日同时留取血标本,阳性对照组与胸痛发作时留取血标本,阴性对照组与次日8∶00留取血标本。

1.2.2 平板运动试验 B组患者进行平板运动试验(ETT),采用美林公司M-9500型运动平板试验仪器,按Bruce方案进行次级量运动试验,阳性诊断标准为:运动中出现典型心绞痛;运动中心电图出现ST断水平或下斜型压低≥0.1 m V,或在原有ST段下降的基础上再下降0.1 m V。所有患者在运动前后分别留取血标本。运动试验阳性者1周内行冠脉造影检查,阴性者有条件者行冠脉造影检查。平板运动试验和造影均阳性者为SM I组,其余为非SM I组。同时对SM I组平板运动试验结果进行Duke评分,Duke评分=运动持续时间-(5×ST段偏移)-(4×平板运动心绞痛指数)。

1.2.3 BNP测定 所有留取的血标本均为肘静脉血4m L,置于含有EDTA的试管内,采用化学发光微粒子免疫分析法(美国雅培公司)测定BNP值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,记数资料用率表示,单因素多组间比较采用One-W ay ANONA方差分析和SNK-q检验,两独立样本比较采用两样本t检验,相关性采用直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 A组患者AECG检测结果 56例中有39例(69.64%)发生心肌缺血事件,其中有症状者14例(35.90%),SM I 25例(64.10%)。BNP值阳性对照组高于SM I组(P＜0.01),SM I组高于阴性对照组(P＜0.01),且SM I组中BNP值与AECG中记录的心肌缺血总负荷呈正相关(r=0.881,P＜0.01)。详见表1。

表1 3组临床资料比较

2.2 B组患者平板运动试验结果 50例患者平板运动试验阳性者30例(60%),其中冠状动脉造影阳性者21例。运动前、运动后BNP值及△BNP值,SM I组均高于非SM I组(P＜0.01),且SM I组中△BNP值与Duke评分呈负相关(r=-0.861,P＜0.01)。详见表2。

表2 两组患者临床资料比较

3 讨 论

无症状心肌缺血早在20世纪初就已被认识,由于现在各种检查技术的进步,SM I的检出率明显增加。其多好发于60岁以上的老年人、冠心病合并糖尿病者、高血压者、心肌梗死的患者,冠脉旁路术后的患者及长期精神紧张者,其原因可能由于这些患者的传入神经系统受损、精神焦虑、痛觉不够敏感有关。据报道,SM I占稳定型心绞痛患者因劳力诱发心肌缺血的75%;在不稳定型心绞痛患者中,SM I高达84%;在AM I发生前后,30%患者存在SM I[3]。在本研究中显示,在冠状动脉造影确诊的冠心病患者中,经AECG检出的心肌缺血事件中,SM I占64.10%,与文献报道相似。

BNP主要是由心室分泌的含32个氨基酸的多肽类神经激素,在心力衰竭的诊断、治疗、预后判断上有重要作用。近年来研究发现,缺血亦是其释放的重要刺激因素,且浓度高低与冠心病的预后密切相关[4]。心肌缺血时局部收缩受到抑制,从而牵拉缺血组织周围的正常心肌细胞合成释放BNP[5]。BNP已经用来在疑似心绞痛的患者中识别SM I。有学者[6]研究用双嘧达莫为应激物,对既往无胸痛或心肌梗死或左室收缩功能障碍的卒中存活者行替曲膦(tetrofosm in)心肌灌注扫描,并监测BNP浓度,结果显示BNP与应激扫描上的心肌缺血程度呈显著正相关。在本研究中对AECG中记录到的心肌缺血总负荷量与SM I组中的BNP值进行比较,结果显示BNP浓度与心肌缺血总负荷呈显著正相关,研究同时对平板运动阳性结果进行Duke评分,结果显示SM I组中△BNP值与Duke评分呈显著负相关,同文献报道相似[7]。由此可见,BNP浓度对无症状心肌缺血的诊断和危险分层有一定价值。

无症状心肌缺血是一个重要的公共健康问题,对它的早期发现可能会阻止每年许多心脏性猝死的发生[8]。常用的SM I检测方法有:心电图运动试验、动态心电图、核素心肌灌注显像、超声心肌显影检测、16排螺旋CT等。本研究发现,BNP浓度在无症状心肌缺血患者中明显升高,且升高程度与心肌缺血程度有明显相关性。用BNP作为监测方法具有无创性、简单易行性的特点,提示其可用来作为SM I筛选的生化指标。BNP能否和24 h动态心电图、平板运动试验、传统的心血管危险因素等共同用于无症状心肌缺血患者的诊断、危险分层和指导治疗,进一步降低心血管事件的发生,还需要大样本设计良好的临床试验进行验证。

[1] 阮连生,刘成国,王文娜,等.通心络胶囊治疗冠心病无症状心肌缺血的临床研究[J].浙江医学杂志,2006,28(12):973-974.

[2] 王斌,郭继鸿.运动试验和动态心电图缺血性ST-T改变的诊断与评价[J].临床心电学杂志,2001,10(3):129-132.

[3] 周宏峰,张煜.无症状性心肌缺血的研究进展[J].新医学,2006,37(8):556-557.

[4] Oremus M,Raina PS,Balion CM,et a l.A system atic review of BNP as a predictor of prognosis in persons with coronary artery disease[J].Clin Biochem,2008,41(4-5):260-265.

[5] Talw arS,Squire IB,Dow nie PF,etal.Plasma N term inalpro-brain natriu retic peptide and cardiotrophin are raised in unstable angina1[J].Heart,2000,84(4):421-424.

[6] W ong K YK,M cSw iggan S,Kennedy NSJ,et al.B-type natriuretic peptide identifies silent myocardial ischaemia in stroke su rvivors[J].Heart,2006,92(4):487-489.

[7] Bush ra SR,Justine ID,Margaret M B,eta l.B-type natriu retic peptide can detect silent myocardial ischaem ia in asymptomatic type II diabetic patients[J].Heart,2006,92(7):916-920.

[8] Ahmed AH,Shankar KJ,Eftekhari H,eta l.Silen tm yocardial ischem ia:Curren t perspectives and future directions[J].Exp C lin Cardiol,2007,12(4):189-196.