腰椎间盘突出症术后继发带状疱疹 1例报道

崔洪鹏,侯黎升,何勍,王亦舟,阮狄克,李威,赵程,李晓鹏,徐成

(1.海军总医院骨科,北京 100048;2.海军总医院皮肤科,北京 100048)

1 资料与方法

带状疱疹可能误诊为其他疾患[1,2],但腰椎间盘突出继发带状疱疹少见[3],腰椎术后继发带状疱疹报道更少[4]。我们报道 1例。

病例:男性,44岁,2004年因右小腿外侧麻木疼痛 1个月,在当地医院诊为 L4～5椎间盘突出症后行 L4～5髓核摘除术,术后恢复正常工作生活。 2009年 9月扭伤腰部后出现左侧腰腿痛 ,9月 14日在外院行腰椎 MRI检查示右侧 L4～5间盘减压术后所见,L5S1间盘左旁侧突出。

经口服止痛药、卧床休息及局部封闭等保守治疗,症状缓解不明显。 11月 18日疼痛突然加重,无法睡眠,次日来我院。腰椎 X线片示 L4右侧椎板下缘、S1右侧椎板上缘及 L5左侧椎板手术切除后所见。

腰椎 CT示 L5S1左旁侧游离型突出,L4～5左侧间盘切除术后所见,收入院。

入院查体:面容痛苦,强迫卧位,腰肌紧张,腰部正中长约 10 cm手术瘢痕,L4S1左侧棘突旁压痛及叩击痛,向左小腿外侧放射,左直腿抬高 30°,加强试验阳性,左小腿后外侧及足背外侧感觉减退。左拇屈肌肌力Ⅳ+级。

11月 26日手术,行 L5S1左侧椎板间开窗,自左 S1神经根肩部取出 1块 3 mm×6 mm的突出游离髓核,重约 1.2 g,从 L5S1椎间隙内取出退变髓核约 0.5 g。术中无任何不良反应。术后左下肢疼痛消失,2d后伤口疼痛消失。复查X线片示 L5S1右侧开窗术后所见。

术后第 5天出现伤口左侧引流管口处疼痛,局部无红肿,血常规化验为正常范围。当时考虑引流管口处皮神经受到刺激引起,给予观察。患者疼痛逐渐扩散到左侧臀部及腹股沟区域,找不到原因,感到困惑,给予对症处理。术后第 8天左侧髂腰部及腹股沟部出现大量小水疱及丘疱疹(见图 1)。

确定诊断为腰椎间盘突出症术后继发带状疱疹。给予阿昔洛韦片 400mg口服 4次 /日 ,阿昔洛韦乳膏外用 ,甲钴胺胶囊 500μg口服 3次 /日。患者疼痛明显缓解,1周后疼痛消失,水疱和丘疱疹消褪。

图1 术后第 8天左侧臀部出现大量小水疱及丘疱疹

2 讨 论

带状疱疹早期出疹前可能误诊为心绞痛、肋间神经痛、腰椎间盘突出症、偏头痛、股外侧皮神经炎、胆囊炎等,因发病部位不同而异[5]。对于被误诊为可行保守治疗的内外科疾患,治疗上可能会走一些弯路,但总的预后尚可[3]。一旦被误诊为需行手术的疾患,并且接受了手术,则对患者带来的伤害较大。陈晓勇[2]、杨军等[6]报道的病例都误诊为腰椎间盘突出而建议手术,因患者自身拒绝手术,拖延了时间,而使皮疹出现明确了诊断,经正确治疗痊愈。而腰椎术后继发相同或邻近神经支配区域带状疱疹,在未出疹前,容易考虑为与手术相关的并发症。刘创建等[7]曾报道 2例腰椎间盘突出症术后并发带状疱疹,其中 1例已经出疹,因早期治疗效果不佳而怀疑腰椎管感染进行了二次手术,探查呈阴性,值得深思。

肿瘤、感染、中重度创伤、大手术、HIV感染者等诱因可能导致带状疱疹发病。腰椎术后继发带状疱疹,我们认为手术刺激是不可忽略的因素。本例患者术后并发的疼痛位于臀部及腹股沟区域 ,为 L1神经支配的区域,故我们认为手术并发症的可能性不大。但一旦带状疱疹侵及的神经和椎间盘突出压迫的神经一致,则在出疹前确诊难度加大[7]。

腰椎术后继发带状疱疹,如果早期即有皮肤丘疱疹出现,对诊治不会造成较大地延误,但患者如果出疹晚,治疗延误,可遗留顽固性的神经痛,给患者带来长久痛苦。Godfrey等[8]报道,2例胸椎前路手术的患者,1例术后 4周才出现散在的斑丘疹。近来,有学者报道了无疹型带状疱疹的病例[9],腰椎术后是否会继发无疹型带状疱疹,尚未见到临床报道,但应引起我们足够的重视。当腰椎间盘突出症术后再次疼痛时,而又有难以解释的情况时,要考虑到继发带状疱疹的可能性,进行密切观察,及时治疗。刘超等[9]指出,对于无疹型带状疱疹,其一般是单侧沿一定神经走向分布,局部有显著的灼痛感,皮肤感觉过敏、神经痛等特点,运动功能不受限,免疫学及高特异性的基因诊断技术(如 PCR等)有助于诊断。

[1]崔洪鹏,侯黎升,阮狄克,等.带状疱疹早期误诊为神经根型颈椎病 1例 [J].解剖与临床,2009,14(1):69-70.

[2]陈小勇,郑凡.带状疱疹误诊为腰椎间盘突出 1例分析 [J].中国误诊学杂志 ,2009,9(22):5434.

[3]陈文奇.腰椎间盘突出继发带状疱疹 5例 [J].中华急诊医学杂志;2007,16(12):1282.

[4]Conliffe TD,Dholakia M,Broyer Z.Herpes zoster radiculopathy treated with fluoroscopically-guided selective nerve root injection[J].Pain Physician,2009,12(5):851-853.

[5]陈云,黄智平.带状疱疹误诊 26例分析 [J].中国误诊学杂志,2009,9(21):5151-5152.

[6]杨军,刘建勇.下肢带状疱疹误诊为椎间盘突出 1例[J].实用医学杂志 ,2007,23(23):3775.

[7]刘创建,王增立.腰椎间盘突出症术后并发带状疱疹误诊 2例分析 [J].中国误诊学杂志,2007,7(11):2546.

[8]Godfrey EK,Brown C,Stambough JL.Herpes zostervaricella complicating anterior thoracic surgery:2 case reports[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(4):299-301.

[9]刘超,何伟,王伯余.无疹型带状疱疹误诊 2例 [J].临床军医杂志,2006,34(1):129-130.