关节镜下全内缝合法修补半月板 59例疗效观察

李震,王睿铸,纪斌平,车健

(1.山西省大同煤炭集团第三职工医院骨科,山西 大同 037017;2.山西华晋骨科医院骨科,山西 太原 030024)

人类膝关节半月板对膝关节的稳定和功能有非常重要的作用,它可以分散应力、润滑关节软骨、缓冲震荡及防止向前半脱位。人民生活水平不断提高,高质量的运动和娱乐要求一个良好功能的膝关节。随着关节镜技术的日益发展,使得保留半月板成为可能。

至 20世纪 80年代以前采用的半月板全切除术治疗半月板撕裂,长期随访显示关节迅速发生退行性变、关节腔狭窄、股骨髁变平、关节软骨剥脱和骨赘形成[1]。关节镜技术的发展为半月板撕裂的治疗带来了革命性的进步。器械的小型化使得部分切除半月板变的得心应手。但后期的研究证实即使部分切除半月板也会发生退行性变和出现相应的症状。退行性变的程度与半月板切除的多少成正比[2]。因此,保留半月板进而保留关节功能将成为每个关节科医生的重要任务。

1 资料与方法

1.1 一般资料 59例半月板损伤患者,男性 35例,女性 24例;年龄 5～ 54岁,平均 27.7岁。受伤至手术时间 6 d～ 48个月,平均 2.3个月。左侧 19例,右侧 40例。内侧半月板 35例,外侧半月板 24例(其中 3例为盘形软骨 );撕裂类型为纵形撕裂 35例(“桶柄样撕裂”19例),层状撕裂 13例,滑膜与半月板结合部位 9例,其他 2例;后角撕裂 32例,体部撕裂19例,后角和体部 8例;合并有前交叉韧带 (anterior cruciate ligament,ACL)损伤的 17例,合并有 ACL、后交叉韧带 (posterior cruciate ligament,PCL)损伤的 2例,合并有 ACL和内侧副韧带损伤的 5例。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜检查 建立常规的关节镜前内侧、前外侧入路,检查关节腔的滑膜、软骨、前、后交叉韧带和内、外侧半月板情况。用 4 mm直径的 30°关节镜对内外侧半月板松弛、撕裂类型、部位及程度仔细观察。利用大腿支架使膝关节内翻或外翻,充分暴露内外侧半月板,探钩探查半月板,特别是内侧半月板后角。 ACL也是关节镜检查的重点,发现有 ACL损伤的,同时处理。

1.2.2 半月板损伤内-内缝合方法 确定半月板适合缝合后,我们用可吸收半月板箭或施乐辉公司生产的 Fast-Fix缝合器进行半月板缝合。首先用探钩将撕裂的半月板复位(见图 1),并使它获得稳定的复位状态,退出探钩,将射钉枪尖端顶在裂口的内侧,射入长度合适的半月板箭;在使用 Fast-Fix缝合器时,需要在塑料套管的保护下将缝合器的尖端扎在要缝合的部位,退出保护套管,将缝合器的尖端穿过半月板撕裂部分,将带线锚钉入撕裂远端,退出缝合器。再选择合适的地方扎入,用推结器打紧线结,切断缝线。缝线要松紧适度,以将线结恰好埋入半月板为好(见图 2)。如撕裂口陈旧,欠光整,需用刨刀或半月板挫打磨光滑,再行缝合。我们以水平褥式缝合为主,松紧度要求适宜,缝合后半月板撕裂处不能留有间隙,也不能翘起。合并有 ACL/PCL损伤的,要先缝合半月板,再用股薄肌、半腱肌肌腱重建韧带。一般是先缝合半月板,再重建 ACL及 PCL,最后再修补内侧副韧带。

图1 关节镜下探查半月板撕裂情况

图2 关节镜下半月板缝合后情况

1.2.3 术后处理 术后用膝限位支具伸膝位固定 3周,进行绳肌、股四头肌和直腿抬高练习。3周后将膝限位支具调整为0°～90°,进行膝关节 ROM训练 ,并可以下地行走。6周后完全放开,开始练习直向慢跑。

2 结 果

本组 59例 ,全部获得了随访。随访时间 3～ 30个月,平均 16.2个月。随访内容有问卷调查、电话随访和临床症状检查的 方法,采用 HSS评分 ,术前 37～ 62分,平均 47.6分 ,术后 86～ 96分 ,平均 93.9分。临床症状膝关节无疼痛,活动度(0°～135°),McM urray′s征阴性 ,关 节无 积液 ,关节间隙无压痛、无绞锁。有 2例 1年及 1年 2个月后膝关节再次扭伤,自觉活动有轻微疼痛,关节间隙压痛,McMurray′s征阳性,M RI确认未愈合。总体治愈率 96.6%。

3 讨 论

半月板具有传导载荷、稳定关节、缓冲振荡、润滑关节、营养关节的功能。全部或部分切除半月板均会导致关节面渐进性退变,半月板切除术后膝关节的退变程度与所切除半月板的数量有关。随着关节镜技术的发展,半月板缝合器械的进步,使得关节镜下半月板缝合技术被越来越多的关节科医生所掌握,同时也有更多的患者接受了这项技术。

半月板撕裂的修复包括五大因素:撕裂类型、半月板组织本身的质量、撕裂位置、半月板的修复力及患者的年龄。一般来讲,纵行撕裂有更好的愈合率。退变的半月板大多数无法缝合。发生于红—红区的手术成功率很高[3]。最近的研究表明,年龄在愈合方面不是决定因素[4]。是否并发关节炎、是否存在半月板退变将是我们选择缝合还是部分切除的更加重要的因素。

手术是在非手术治疗无效的情况下进行。但发生绞锁的患者和年轻的体育爱好者应马上手术。反复的关节绞锁会导致半月板的进一步撕裂,从而使得修复更加困难或不可能。在手术过程中我们观察到陈旧性半月板损伤患者的股骨髁和胫骨平台相应部位的软骨存在不同程度的磨损,出现了关节炎的表现,从而丧失了缝合的机会。因此我们认为一旦发现应尽快手术。

半月板缝合方法有由内向外、由外向内和全关节内缝合法。可吸收半月板箭和 Fast-Fix缝合系统都属于全关节内缝合,它具有以下优点:a)完全在关节内操作,无需额外的辅助切口;b)手术时间短;c)血管神经并发症少;d)操作简单易学;e)固定强度可靠;f)缝合愈合率高[5]。

由内向外和由外向内缝合法大多数需要辅助切口,操作复杂,作者更担心血管神经的损伤,有报告称短暂性隐神经麻痹发生率达 10%。

合并 ACL损伤的同时进行 ACL重建术。同时进行重建术半月板的愈合率会增高。相反,如已有 ACL损伤的不进行重建术,仅进行半月板修复失败率高[6]。盘状半月板行成形术后也可以进行缝合术,这样可以使盘状半月板撕裂严重的部分患者保留半月板功能。但对于发生在外侧盘状半月板的后角与关节囊附着处的撕裂用 Fast-Fix系统无法缝合,需要辅助切口才能使成形的半月板与关节囊缝合在一起。本组3例滑膜与半月板结合部位的半月板撕裂,在关节囊上仍留有 3～ 5 mm的残余半月板组织,可以固定 5 mm的锚钉。如残余过少或没有残余,则不可使用该系统。

在本组病例中,我们在用 Fast-Fix缝合方法时均采用水平褥式缝合,手术更为方便、简单,同时也为患者节省了费用,并没有观察到有因环形纤维方向而导致的锚钉滑脱和强度减弱。对于半月板水平撕裂的患者,如果半月板的纤维有软化的征象,可以使缝合线与水平纤维成一定的角度缝合,防止锚钉滑脱、加强缝合强度。有的作者认为,使用 Fast-Fix缝合半月板愈合率高的原因是在半月板损伤部位提供了较高生物学强度[7]。而在用半月板箭缝合失败的 1例患者是因为撕裂部分长,共用了 3枚半月板箭,导致强度不够造成了不愈合。

4 结 论

用可吸收半月板箭或 Fast-Fix半月板缝合系统的全内半月板缝合法修复半月板安全性好,并发症少,强度高,愈合率高,是一种有效安全的缝合技术。但也存在一些缺点:价格昂贵、置入关节腔后难以退出,难以调整,需要一定的手术技巧。

良好的康复计划和患者的配合情况是避免并发症、保证手术成功的重要条件,半月板缝合后需要一个相对静止的利于愈合的环境,要有一定时间的关节支具在一定活动范围内制动。制定一个行之有效的康复计划是保证手术效果的关键所在。

[1]Speer KP,Sprizer CE,Bssett FHⅢ,et.al.Osseous injury associated with acute tears of the anterior cruciate ligament[J].Am J Sports Med,1992,30(6):382-389.

[2]Johnson RJ,Kettekamp DB,Clark W.Factors affecting late results after meniscectomy[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(8):719-729.

[3]Buseck M S,Noyes FR.Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion[J].Am J Sports Med,1991,19(5):489-494.

[4]Tenuta JJ,Arciero RA.Arthroscopic evaluation of meniscal repairs.Factors that effect healing[J].Am J Sports Med,1994,22(6):797-802.

[5]余家阔,于长隆.关节镜下可吸收半月板箭修复膝关节半月板损伤 106例的疗效观察[J].中国运动医学杂志,2006,25(2):142-146.

[6]Warren RF.Meniscectomy and repair in anterior cruciate ligament-deficient patient[J].Clin Orthop,1990,(252):55-63.

[7]郭秦炜,余家阔.膝关节镜 Clearfix与 Fast-Fix半月板修复系统修复半月板损伤的比较[J].中国微创外科杂志,2007,7(2):157-159.