导管相关性血流感染的原因分析与预防控制

郑熙琳,杨晓萍,何 莲,熊永祥,罗 寻,刘里里

导管相关性血流感染的原因分析与预防控制

郑熙琳,杨晓萍,何 莲,熊永祥,罗 寻,刘里里

中心静脉置入导管是危重病人及肿瘤术后化疗病人治疗的重要途径,随着血管内导管使用,与之相关的并发症也随之而来,最严重的是导管相关性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)。我们通过对1998年3月—2009年 3月所在科室实施的850例多途径中心静脉置管术进行分析,对其中出现的7例CRBSI病例进行了原因分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择1998年3月—2009年3月共850例多途径中心静脉置管病例,肿瘤科化疗病人770例,晚期肿瘤病人静脉高营养26例,感染科人工肝股静脉置管24例,其他病人30例。发生 CRBSI 7例,其中肿瘤科 5例,感染科2例。肿瘤科 5例中,4例输液开始后半小时出现畏寒、发热,体温为39℃,误认为输液反应,输液结束后逐渐好转至正常,连续3次出现类似反应;1例病人置管后2 d换药1次,局部发痒、发红继而溃烂,后出现高热;5例拔管后体温恢复正常。感染科1例病人股静脉置管作人工肝3次后有4 d未换药,第5天换药时病人诉伤口疼痛,且有脓痂,因护士没经验只按平时消毒处理未及时报告,次日出现高热不退,伤口流出金黄色脓液;另1例置管后输入高营养液3 d,在置管第10天突发高热不退。以上7例分别从留置导管中和其他外周血管采血并且剪下导管尖端培养,均培养出同种细菌,1例培养出白色念珠菌。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI确诊标准 ①有中心静脉置管史,插管大于24 h出现发热伴或不伴寒战,体温超过38.5℃,除外其他部位感染,导管细菌培养阳性,拔管后,体温恢复正常。②导管和血培养均培养出同种细菌[1]。

1.2.2 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 多途径中心静脉置管情况 肿瘤科从1998年3月开始、感染科从2006年 6月开始开展多途径中心静脉置管,两科CRBSI的发生时间均在开展置管术初期(3年以内),2002年以后肿瘤科置管718例均无CRBSI发生。两科开展多途径中心静脉置管初期(3年内)CRBSI发生情况见表1。

表1 两科开展多途径中心静脉置管初期CRBSI发生情况比较

2.2 7例 CRBSI发生原因分析 颈外静脉、股静脉置管感染3例,导管保留时间60 d;置管原因为肿瘤化疗;发生感染原因：封管液抽出时间>2 h才给病人封管导致细菌污染;穿刺局部情况无异常。外周静脉置入中心静脉(PICC)感染1例,导管保留时间50 d;置管原因为肿瘤化疗;发生感染原因：夏天换药冲管间隔时间过长(>6 d),细菌定植感染;穿刺局部情况无异常。颈外静脉置管感染1例,导管保留时间50 d置管原因为肿瘤化疗;发生感染原因：换药过频,间隔时间<2 d,皮肤发痒,溃烂,导致隧道感染;股静脉置管感染 1例,导管保留时间 15 d;置管原因为人工肝支持治疗;发生感染原因：护士不重视,观察不细,隧道感染;穿刺局部出现疼痛、脓性分泌物。颈外静脉置管感染1例,导管保留时间10 d;置管原因为腮腺炎多器官炎症;置管原因为操作不规范,两根头皮针插入一个肝素帽;发生感染原因为输液接口感染;穿刺局部情况无异常。

可以看出,CRBSI的发生与科室开展置管时间长短有关。在初期,由于有关人员对手术及术后复杂程度认识不充分,相关知识培训不足,重视程度不够,无菌观念不强,加之没有经验,导致操作不规范,引起CRBSI。7例CRBSI培养出大肠埃希菌、克雷伯氏菌各2例,变异杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌各1例,治疗后全部痊愈出院。开展置管术一段时间后,护士总结了经验教训,没有再出现CRBSI。

3 预防与控制措施

3.1 制定规范的中心静脉置管规程和换药操作规程 内容详细,具有可操作性。

3.2 培训 ①要求医护人员有高度的责任心,工作严谨,观察细致,认真听取病人的主诉,有问题及时报告医师并给予处理。②穿刺者、换药者都要有很强的无菌观念,科室护士长必须对护士进行严格培训及考核,考核合格才能独立进行操作。③按操作规程要求严格培训,做到人人过关,个个会做。

3.3 操作时注意事项 ①手卫生。操作前按照“六步洗手法”洗手。②严格无菌操作。熟练掌握操作技术,清洁局部皮肤,以穿刺点为中心,直径为10 cm,严格消毒穿刺处及周围皮肤,穿刺后再次消毒,用无菌棉球覆盖导管出口处,最后用独立包装无纺布敷贴固定导管,冬天可用3M透明敷贴固定。

3.4 严格执行留置导管护理常规 ①保持穿刺部位周围皮肤清洁干燥,穿刺后第1个24 h更换1次敷料,以后每周更换2次敷料;导管入口处及周围皮肤以碘伏、氯己定乙醇消毒2次;如敷料不粘或污染应及时更换。②肝素帽封管,每周更换肝素帽1次,更换时注意无菌操作,留置导管的输液连接处每天输液前先用碘伏消毒肝素帽3次,再用氯己定乙醇消毒1次肝素帽后接输液装置,封管后再次消毒肝素帽,用无菌纱布包裹保护,妥善固定导管。如果用钢针输液要把针梗全部插进肝素帽,妥善固定。③保持管道通畅,每天补液毕,采用100 U/mL肝素液5 mL～10 mL缓慢注入导管内进行封管,避免在导管内采集血标本。输注静脉营养液前后均输入生理盐水冲洗导管。④观察穿刺局部皮肤及全身情况,发现问题及时处理。中心静脉导管留管过程中,每天观察并记录穿刺局部皮肤有无红肿、渗液及沿导管走行有无疼痛等症状;同时注意有无与置管有关的畏寒、发热等感染情况,必要时做导管和血培养。局部红肿可用庆大霉素换药;如出现变态反应要及时处理。⑤皮肤保护剂的应用。换药时要撕开覆盖在穿刺处的敷贴,对皮肤有不同程度的损伤。保留导管时间越长,换药时间太频繁(低于2 d)且敷贴未被汗水浸湿,敷贴或其他胶带固定接触到的皮肤越容易发痒发红,可用水溶性皮肤保护剂涂上待干后再行敷贴固定,也可用按照药品生产质量管理规范(GMP)标准生产的纯芦荟胶作为皮肤保护剂,经前后对照20例病人应用效果较好。⑥封管液要严格按卫生部要求,配好后只能保留2 h,如果抽到注射器内,更应立即使用。

3.5 健康教育 置管前向病人及家属介绍中心静脉置管的目的、意义及置管后注意事项,以取得病人和家属的配合。

3.6 加强督促检查 科室成立静脉输液小组,由经验丰富、责任心强的高年资护理人员担任组长,在护士长的领导下,定期或不定期检查护理人员是否严格按操作规程进行规范化操作,发现问题立即纠正。检查健康教育是否到位,抽查病人及家属对静脉置管后注意事项的了解程度,也可从另一侧面督促检查护士操作的规范性。

4 讨论

静脉导管留置技术在减轻病人穿刺痛苦,为临床输液、输血、给药、营养支持等治疗提供方便的同时,也增加 CRBSI的危险[2-5]。细菌进入中心静脉,主要有以下几种途径[6]：①皮肤置管部位的细菌定植,这与导管置入血管后24 h～28 h其表面形成一层疏松的纤维蛋白鞘,穿刺处微生物沿导管表面向体内迁移、繁殖,免受宿主吞噬细胞和抗生素的作用而成为良好寄生场所有关。②长期留置导管(>30 d)者,由于多次使用接头,细菌易从接头处侵入导管内并定植,细菌生长繁殖后进入血液。③导管血管内段与进入血液循环的细菌接触后,细菌在导管上黏附定植。④灌流液污染是由于将受污染的液体或药物输入体内。本组病例经隧道感染2例,输液接头感染1例,细菌定植感染1例,推入污染封管液3例,由于有关人员对手术及术后复杂程度认识不充分,相关知识培训不足,重视程度不够,无菌观念不强,加之没有经验,导致操作不规范,发生CRBSI。

若要取得满意的置管效果,应考虑提供全面的医疗保健人员培训、监测和评价照顾病人质量的方法。建立专业的静脉输液组对减少导管相关性感染、并发症及成本有非常明显的作用。通过分析7例CRBSI发生的原因,针对有可能导致感染的环节都进行了防范,因此收到了很好的效果,以后没有再发生CRBSI。有报道,在导管的表面或材料中掺入抗菌成分,已经被证实可降低导管相关感染率。但是考虑到抗菌型导管的高额成本,美国疾病预防控制中心(CDC)建议不常规应用抗菌型导管,除非其他的感染预防措施不能达到临床降低血流感染率的目的[7]。使用抗菌药物封管和冲刷中心静脉置管,可以明显降低CRBSI发生率,并且在长期置管持续菌血症的治疗中有效。相对而言,这样的风险是可能促使细菌耐药性的形成,对于是否应常规使用,目前仍有争议[8]。

[1]刘振声,金大鹏.医院感染管理学[M].北京：军事医学科学出版社,2000：738.

[2]徐雅萍,周光,钟延法,等.导管相关性血行感染的病原菌分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(9)：1015-1017.

[3]胡洁.静脉导管留置时易忽视的感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2004,14(7)：773-774.

[4]张诗海,曾邦雄.85例中心静脉导管相关感染分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(2)：89-90.

[5]杨燕妮,邹英,伍素华,等.快速原位诊断中心静脉导管相关性血行感染方法的建立[J].中华医院感染学杂志,2004,14(1)：113-115.

[6]申捷,何岱昆,唐耀东,等.危重病人静脉导管相关性感染[J].中国医师进修杂志,2006,29(1)：6-7.

[7]王宏柏.CDC关于导管相关感染预防的最新观点[J].中国感染控制杂志,2003,2(3)：238-239.

[8]张黎,刘正印.导管相关性血流感染研究现状[J].中国临床医生,2008,36(10)：30-32.

Causative analysis of patients with catheter-related hematogenous infections and its prevention and control

Zheng Xilin,Yang Xiaoping,He Lian,et al(Second People's Hospital of Yibin City Sichuan Province,Sichuan 644000 China)

1009-6493(2010)2B-0423-02

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.026

郑熙琳(1963—),女,四川省宜宾人,护士长,副主任护师,本科,从事感染科护理工作,工作单位：644000,四川省宜宾市第二人民医院;杨晓萍、何莲、熊永祥、罗寻、刘里里工作单位：644000,四川省宜宾市第二人民医院。

2009-06-02;

2010-01-20)

(本文编辑 张建华)