高龄老年高血压病人治疗状态下血压变化特点及干预对策

贺晓娟,姚依群,李丽丽

高龄老年高血压病人治疗状态下血压变化特点及干预对策

贺晓娟,姚依群,李丽丽

高龄老年高血压病人是高血压病人中的一个特殊群体,随着年龄的增长,使原本就存在的各系统老化性失能及广泛动脉硬化加剧[1],因此其发生心血管事件的风险更高,高血压是其致残、致死的重要原因。我科在临床治疗过程中应用24 h动态血压监测(ABPM)的方法,回顾性分析了9年间高龄老年高血压病人治疗状态下血压昼夜变化特点,探讨预防对策,为有针对性地开展降低高龄老年高血压病人病残率和病死率寻求更多的护理临床依据。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 随机抽取2001年7月—2009年7月在本院确诊并治疗的高血压病人,均排除继发性高血压、恶性肿瘤、瓣膜性心肌病、先天性心脏病等。共入选191例,男167例,女 24例,年龄46岁～95岁。入选病人171例(89.6%)接受正规药物治疗,其中单药治疗占27.5%,两药联合占32.0%,服用3种及以上降压药占40.5%。3组间用药情况采用Fisher确切概率法检验,差异无统计学意义(P=0.23)。入选病人均同意参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 24 h动态血压采集采用日本NIHON公司DS-250型监测仪进行全自动血压监测。测量间隔时间日间为20 min,夜间为30 min。06:00～21:59为白天记录时间,22:00至次日05:59为夜间记录时间。血压监测期间受试者日常活动不限,不停用任何药物及其他治疗。有效测量次数>80%为有效病例。

1.2.2 调查方法 入选病人按年龄分为3组:A组(≥80岁)87例,男 77例,女10例,年龄85.48岁±3.76岁;B组(60岁～79岁)79例,男65例,女 14例,年龄 71.91岁±5.78岁;C组(<60岁)25例,均为男性,年龄 54.04岁±3.99岁。回顾性分析入选者 24 h动态血压各参数:采集全天平均收缩压(24 hmSBP)、日间平均收缩压(dmSBP)、夜间平均收缩压(nmSBP)、全天平均舒张压(24 hmDBP)、日间平均舒张压(dm-DBP)、夜间平均舒张压(nmDBP)、并计算全天平均脉压(24 hmPP)、日间平均脉压(dmPP)、夜间平均脉压(nmPP)及夜间收缩压下降率。夜间收缩压下降率=(白天平均收缩压-夜间平均收缩压)/白天平均收缩压×100%。根据夜间收缩压下降率将昼夜节律性分为4型:①夜间血压下降率≥20%定义为超杓型;②下降率为10%～19%为正常杓型;③下降率为0～10%为非杓型;④下降率<0为反杓型。正常健康人血压的昼夜节律呈两峰一谷,即血压有两高峰在06:00～08:00和15:00～18:00,一个低谷在00:00～03:00,称正常杓型。

1.2.3 统计学方法 数据处理使用SPSS15.0软件包。计数资料采用χ2检验,计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间的比较采用LSD-t检验,3组间比较采用F检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24 h动态血压各参数比较 全天、日间及夜间平均收缩压3组之间没有差别;平均舒张压在全天、日间及夜间(高龄老年病人)A组均明显低于B组、C组;平均脉压A组均高于B组、C组,B组高于C组。3组之间两两比较P<0.01差异均有统计学意义。见表1。

表1 3组24 h动态血压各参数比较(±s) mmHg

表1 3组24 h动态血压各参数比较(±s) mmHg

组别 例数 24 hmSBP dmSBP nmSBP 24 hmDBP dmDBP nmDBP 24 hmPP dmPP nmPP A组 87 121.4±15.0 121.6±14.4 120.2±18.9 62.6±8.21)2)62.6±7.51)2)61.1±8.91)2)58.8±14.91)2)59.0±14.41)2)58.9±16.41)2)B组 79 121.5±14.1 122.9±14.4 116.7±14.4 69.6±9.82) 70.2±10.22)67.0±10.02)51.9±12.52) 52.4±12.92) 49.7±11.92)C组 25 122.9±11.6 125.6±12.4 114.0±11.6 82.0±9.0 83.6±10.2 76.2±8.0 40.9±8.7 42.0±8.5 37.8±9.6 F值 0.11 0.79 1.79 47.19 55.81 27.52 18.95 17.35 25.13 P 0.91 0.45 0.17 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01与B组比较,1)P<0.01;与C组比较,2)P<0.01。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 24 h血压昼夜节律分型情况比较 A组主要表现为非杓型和反杓型,杓型只占12.6%;B组也主要为非杓型和反杓型,但杓型比例大于A组,C组杓型血压占40.0%,A组昼夜节律异常(反杓型、非杓型)的发生率明显高于B组、C组(χ2=15.53,P=0.017),差异有统计学意义。见表2。

表2 血压昼夜节律分型情况比较 例(%)

2.3 舒张压最小值情况 A组病人白天、夜间舒张压最小值<60 mmHg的发生率均明显高于B组、C组,B组高于C组(P<0.01),差异有统计学意义。见表3。

表3 日间、夜间舒张压最小值比较 例(%)

3 讨论

明确高龄老年高血压病人治疗状态下血压变化特点,有助于指导临床有针对性地在控制血压的前提下注意更好的兼顾舒张压过低及昼夜节律异常的纠正,达到防止高龄老年高血压病人发生心脑血管事件的目的。高龄老年病人的预期寿命较短,且是非高血压相关原因死亡的高危人群。在早期的高血压试验中通常将这类人群除外。而近年将其纳入临床观察研究者逐渐增多。研究表明,2/3的高龄老人患有高血压[2]。除具有老年高血压的一些特点外,高龄老年高血压也有其自身特点。本文回顾性分析了高龄老年(≥80岁)高血压病人治疗状态下24 h动态血压监测结果,并与老年(60岁～79岁)及中年(<60岁)高血压病人治疗中进行对照。结果显示,高龄老年组病人血压控制良好,但与老年组相比,平均舒张压更低,平均脉压更大,血压昼夜节律异常的发生率更高。另外,舒张压<60 mmHg的发生率也明显高于老年和中年组。本组高龄老年病人平均脉压的增大主要来源于平均收缩压在治疗状态下没有随年龄增加而增加,平均舒张压随年龄增加而降低,因此治疗状态下高龄病人控制血压更应个体化、及时化,即针对不同病人选择合适的降压药,注意平稳降压的同时发现血压过低及时调整用药或用量。近年来,大规模临床试验和流行病学研究证实,脉压是心血管事件危险性强有力的预测因子,特别是在高龄老年人群中[3]。Syst-Eur亚组分析显示,高龄老年高血压病人夜间收缩压波动大是发生卒中的独立危险因子[4]。高龄老年高血压研究(hypertention in the very elderly trial,HYVET)是国际第一个证实对80岁以上高龄高血压病人进行降压治疗,不但明显减少卒中,而且显著降低总死亡率的大规模随机临床试验[5];同时HYVET试验提示降压目标值为150/80 mmHg可以明显获益;其最终结果显示:对高龄老年高血压病人进行降压干预可使病死率降低21%,脑卒中发生率降低30%,致命的脑卒中发生率显著降低39%,致死性和非致死性心力衰竭降低64%,心血管事件发生率降低34%。

2007欧洲高血压防治指南[6]指出:对已接受降压治疗且耐受良好的高龄高血压病人没有任何理由停止降压药。Staessen等[7]通过对比年龄在10岁～99岁之间的4 765例血压正常者和2 565例高血压病人的血压特点,发现正常人血压存在日高夜低的生理节律,并随着年龄增加这种节律逐渐弱化,到80岁以上83.3%的老人丧失了其被称为Dippers型(杓型)的正常血压节律。本研究也显示,高龄病人24 h动态血压昼夜节律异常的发生率明显高于老年组及中年组。这种昼夜节律异常更增加了心脑血管事件发生的危险。通过本组研究高龄老年高血压病人治疗状态下血压变化特点,有利于及时结合病人个体情况在治疗中注意平稳降压,避免过度治疗,减少血压波动,保持血压昼夜节律,有效抑制血压的晨峰现象,以减少高血压靶器官的亚临床损害和心脑血管事件的发生率。

4 干预对策

干预对策主要包括药物治疗和非药物治疗两个方面。

4.1 药物治疗 原则:主张应尽早小剂量联合用药治疗,一般不主张超常规加量;在尽早长期控制达标的基础上,兼顾靶器官保护和对并发症的益处;最大限度避免药物不良反应;提倡长效制剂,减少血压波动;考虑药物价格和病人的经济状况,提高服药依从性。护理干预主要包括运用高血压的时间治疗学理论进行择时用药、注意药物治疗的观察以及如何提高病人服药依从性等。高血压的时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间,使降压药物作用效应与高血压发生的节律一致,并能24 h全程稳定地控制血压,减少血压的变异性,从而减轻靶器官损害,避免心脑血管疾病的发生[8]。本研究提示:高龄老年高血压病人的降压目标值应个体化,对于病程较长、年龄较大、心血管危险因素较多或有心血管并发症的高血压病病人,尤其是舒张压过低,<60 mmHg者实施降压时需谨慎,以防止过度降压出现严重的不良反应和后果。梁玉俊[9]应用时间护理对260例高血压病人治疗进行干预,根据血压昼夜波动节律调整服药时间,观察用药疗效及服药依从性,治疗1年,效果良好,血压达标率89.2%。

4.2 非药物干预 无论高龄老年高血压病人血压处于什么水平,都应鼓励其进行非药物治疗。非药物治疗是指对行为和生活方式的优化,包括戒烟、减轻体重、减少过多的乙醇摄入、适量的规律运动、增加蔬菜和低糖水果的摄入、减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪含量、减轻精神压力、保持心理平衡[10]。合理的非药物治疗可以使收缩压下降10 mmHg～15 mmHg。通常高龄老年高血压病人对食盐敏感性较高,故减盐疗法多有效;适量的有氧运动对于高龄老年病人改善高血压有效。因此,在临床实际工作中,对于高龄老年高血压病人不但要重视规范化降压治疗,更要强调个体化降压,综合分析并进行多重危险因素干预,同时注重生活方式的干预,使病人受益才是最佳的治疗方案。

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(本文编辑 孙玉梅)

Characteristics of blood pressure fluctuation of senile patients with hypertensive disease under treatment and intervention measures for them

He Xiaojuan,Yao Yiqun,Li Lili
(General Hospital of Beijing Military Region of PLA,Beijing 100700 China)

1009-6493(2010)6A-1471-02

贺晓娟(1973—),女,湖北省黄冈人,主管护师,本科,从事老年临床护理工作,工作单位:100700,中国人民解放军北京军区总医院;姚依群、李丽丽工作单位:100700,中国人民解放军北京军区总医院。

2009-12-25;

2010-05-11)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.032