老年重症急性胰腺炎38例临床特点分析

颜永红

(重庆市第八人民医院内科 400014)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的急腹症,具有病情凶险,进展快等特点。随着中国人口的老龄化,老年人胆管结石及高脂血症的发病率逐渐增加,老年SAP的发生率亦有上升趋势[1]。现就本院2002年 9月至2009年9月年收治的38例老年SAP患者和同期的54例非老年SAP患者进行回顾性对照研究,旨在分析、总结老年SAP的临床特点,提高老年SAP的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2002年9月至2009年9月年共收治SAP患者92例,临床分组为对照组(年龄小于60岁)54例,男29例,女25例,平均(43.9±11.5)岁;老年组(年龄大于或等于60岁)38例,男15例,女23例,平均(67.6±9.4)岁。

1.2 诊断标准 所有病例符合2003年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中的SAP诊断标准[2],即在急性胰腺炎的基础上伴有下述1项者:(1)Ranson评分大于或等于3分;(2)ApacheⅡ评分大于或等于8分;(3)Balthazar CT严重指数(CTSI)大于或等于4分;(4)出现一个或一个以上脏器功能障碍。

1.3 方法 观测指标包括系统评分(Ranson评分、ApacheⅡ评分和Balthazar评分)、血液生化指标(血钙、ALT、胆红素、血淀粉酶)、并发症及病死率等。并对数据进行比较分析。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS12.0统计分析软件。计数数据采用Person χ2检验;计量数据符合正态分布的采用t检验,数据以±s表示,非正态分布者采用秩和检验,以中位数描述。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病因比较 两组的首要病因都是以胆源性最为常见,而老年组的次要病因以高脂血症及高脂餐为主,对照组则以乙醇性及高脂餐多见,详见表 1。

2.2 临床表现比较 对照组SAP患者均有明显的腹痛(96.3%),腹膜刺激征也较明显(57.4%),而老年组腹痛较轻,更多的表现为腹胀(60.5%),伴有低氧血症(47.4%)和神志改变(31.6%),两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组SAP患者中血淀粉酶明显升高者占87.0%,而老年组SAP患者则为55.3%,明显低于对照组,但其胆红素、ALT升高的患者比例则高于对照组,两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组间血钙下降患者比例的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。老年组SAP患者多伴有慢性心、肺、肾等脏器疾病。见表2。

表1 两组SAP患者病因比较[n(%)]

表2 两组SAP患者组临床表现比较[n(%)]

表2 (续)两组SAP患者组临床表现比较[n(%)]

2.3 病情严重程度比较 采用Ranson评分、ApacheⅡ评分及Balthazar CTSI对患者的病情严重程度进行评估。老年组SAP患者Ranson评分和ApacheⅡ评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),两组间CTSI的比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表3。

表3 两组SAP患者病情严重程度比较(±s)

表3 两组SAP患者病情严重程度比较(±s)

*:与对照组比较,P＜0.05。

组别 Ranson评分 ApacheⅡ评分 CTSI对照组 3.67±1.47 12.44±3.04 6.03±2.24老年组 5.19±2.32* 15.67±2.78* 5.41±1.82

2.4 病情转归、病死率及住院时间比较 对所有病例根据病情给予禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸的药物及防治并发症的治疗,必要时手术治疗。对照组SAP患者中2例因合并ARDS死亡,中转外科治疗5例,余47例患者经内科治疗均好转或治愈,平均住院日为22.4 d。老年组SAP患者中好转或痊愈28例,平均住院日为30.7 d;7例死亡,多因脏器衰竭或休克;1例中转外科治疗;2例因病重及经费困难,家属放弃治疗。见表4。

表4 两组SAP患者病情转归、病死率及住院时间比较

3 讨 论

3.1 发病率及病因 老年SAP的发病率有上升趋势,一般认为老年急性胰腺炎女性多于男性,本组资料男女比率1∶1.53,与国内的研究结果相一致[3]。是因为女性胆结石、肥胖、高脂血症的比例高于男性。近年研究尤其是逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜下乳头括约肌切开术(EST)技术治疗急性胆源性SAP的成功支持和完善了“共同通道学说”。本组有明确胆系疾病20例(52.6%),证实胆系疾病尤其是胆系结石、胆管感染仍然是老年SAP的主要诱因。老年人由于胰腺功能减退,暴饮暴食或饮酒加重胰腺负担,也成为诱发SAP的重要原因,本组有10例(26.3%)发病与进食、饮酒有关。值得注意的是,老年组SAP不明原因的比例高于对照组,有研究认为可能与胆汁沉积、胆固醇结晶、胆红素钙盐颗粒等所致的泥沙样微结石及胰胆管异常相关[4],故在理论上胆源性胰腺炎可能更多。

3.2 临床表现 采用Ranson评分、ApacheⅡ评分及CTSI对患者的病情严重程度进行评估。结果提示,老年组SAP患者Ranson评分、ApacheⅡ评分高于对照组,而CTSI两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。这可能与老年人多伴有高血压、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病等基础疾病有关[5-6]。本研究认为SAP已被视为全身性疾病,Ranson及ApacheⅡ评分系统对患者病情的转归及预后仍有重要价值。但在临床表现上两组患者有较大差异。对照组中96.3%以腹痛为主要症状,且疼痛剧烈,常伴有腹膜刺激征。而老年组SAP患者腹痛相对较轻,相反以腹胀表现突出(占 60.5%),需要B超、CT等检查而确诊。由于老年SAP常伴有慢性心、脑、肾等脏器疾病,故其临床表现中多伴有低氧血症、神志改变。老年组SAP患者的血胆红素及ALT明显升高的比例高于对照组,与老年SAP胆源性比例较高有关。血淀粉酶明显升高者在老年组SAP中占55.3%,明显低于对照组的87%,因而老年SAP的临床表现不典型是其重要的特点[7],尤其是有胆管疾病的老年患者,出现腹胀,伴急性多脏器功能损害,而血淀粉酶升高不明显时,容易误诊。因此除常规的生化和酶学检测外,影像学的检查是必要的。有学者认为增强CT扫描对急性胰腺炎的诊断和预后判断均有重要价值,当B超检查不能肯定时,可进一步行增强CT扫描[6]。本研究中,血钙下降在两组患者中差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.3 治疗 由于老年患者手术耐受性差,术后并发症多,手术危险性大,故目前主张以内科保守治疗为主。但其病死率仍为10%～20%。本组采用非手术治疗治愈或好转率为73.7%,死亡率18.4%,死亡原因为高龄伴有多种基础病,病情复杂最终死于多脏器功能衰竭,其死亡率及住院时间均高于对照组。在治疗过程中应注意以下几点,以降低病死率、缩短住院时间。(1)及早明确病因;(2)抑制胰腺外分泌;(3)合理联合选用抗生素;(4)采取血液净化及肠内营养等措施[8]。对于有手术指征的患者,在综合评价后,应在病程中晚期加以手术干预,以避免再次或多次手术[9]。近年来,微创技术尤其适用于对手术耐受性差的老年胆源性急性胰腺炎患者。在本研究中,老年组SAP中1例患者于住院第14天行胆囊造瘘术,疗效较满意。

综上所述,老年SAP患者以胆管疾病及高脂血症、高脂餐为主要病因,症状不典型,并发症多,早期常被误诊,其预后较差,死亡率高。从目前的观点来看,治疗老年性SAP应做到非手术治疗与微创治疗相结合,综合各种医疗措施,制订个体化治疗方案,对提高治愈率是非常有利的。

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