妇科腹腔镜与开腹手术对老年患者术后认知功能的影响

龚旭华,李 鹏,易 斌,张序昊,王 丹,崔 剑,陶国才

(第三军医大学西南医院麻醉科,重庆400038)

随着麻醉与手术的不断提高,老年患者接受手术比例越来越高。然而术后认知功能障碍(postoperative cognative dysfunction,POCD)的发生却越来越多,尤其见于老年患者术后。既往研究表明术后POCD的发生与手术类型及手术大小有关。在妇科手术中腹腔镜手术有时间短,患者创伤小,术后恢复快的特点。然而腹腔镜手术与传统开腹手术对术后认知功能的影响比较研究尚缺乏足够资料。本研究拟观察不同的手术方式对妇科老年患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年女性患者60例,年龄均大于60岁,ASAⅠ～Ⅲ级,心功能Ⅰ～Ⅱ级,体质量(55.4±12.76)kg。择期行妇科开腹手术和腹腔镜手术患者各30例,病例均为宫颈癌根治术。腹腔镜组:平均年龄(63.70±4.02)岁,体质量(54.43±11.72)kg,受教育年限(6.64±2.83)年,ASA Ⅰ级 7例,ASAⅡ级10例,ASA Ⅲ级 13例。开腹组:平均年龄(65.42±3.15)岁,体质量(55.03±10.53)kg,受教育年限(5.16±2.02)年,ASAⅠ级6例,ASAⅡ级13例,ASAⅢ级11例,组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术前患者避免使用安定剂、抗抑郁药物以及其他影响术后认知功能的药物,如阿托品、东莨菪碱、多巴胺等药物。同时排除患者存在精神疾病或有精神病家族史、听视觉障碍、文盲、药物依赖,无严重的系统疾病,心血管及神经系统疾病手术史。符合纳入标准的患者术前均征得患者本人及家属同意,测试由专人完成。

1.2 方法 所有患者术前不给予任何术前用药。入室后给予心电图、血压、心率、血氧饱和度(SpO2)监测。所有患者均进行气管插管全身麻醉。诱导采用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵快速诱导气管插管。维持以瑞芬太尼及异丙酚靶控输注,间断静脉推注维库溴铵维持麻醉。潮气量8～10 mL/kg,呼吸频率10～12次/分,并根据呼气末二氧化碳分压对呼吸频率及潮气量进行调整。术中维持血压波动幅度不超过基础值20%,SpO2不低于95%。术后患者自主呼吸恢复后常规拔管。完全清醒后送回病房。

1.3 指标测定 与术前1 d及术后1 d由不明分组情况的随访人员进行患者认知功能评分。采用简易智力状态检查量表(MMSE)对患者进行评分,术后评分值与术前评分值计算差值作为结果。分别与麻醉诱导前(T1)、拔管前(T2)、术后6 h(T3)、术后24 h(T4)各时间点抽取颈内静脉血,血样离心后去血清进行S100β浓度测定,采用双抗体夹心ELISA方法检测。所有数据采用公式进行校正:校正值=实测值×(术前Hct/采样时Hct)。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析,计量资料均以±s表示,组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者麻醉和手术时间比较 开腹手术组术中麻醉时间与手术时间均明显长于腹腔镜组(P＜0.05),见表1。

表1 两组患者麻醉和手术时间比较( ±s,min)

表1 两组患者麻醉和手术时间比较( ±s,min)

﹟:与腹腔镜组比较,P＜0.01。

组别 n 手术时间 麻醉时间腹腔镜组 30 67.74±22.03 97.25±21.61﹟开腹组 30 124.86±34.18 157.61±24.52﹟

2.2 术前及术后M MSE评分比较 腹腔镜组术前和术后24 h评分分别为(26.23±3.75)分和(25.03±4.93)分,开腹组分别为(25.94±3.42)分和(22.16±4.03)分,术后 24 h较术前降低分值腹腔镜组为(-1.3±2.93)分,开腹组为(-4.85±3.76),两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 S100β浓度 开腹组 T2～4血清 S100β浓度均高于 T1,腹腔镜组T3、T4高于T1,腹腔镜组T3、T4血清S100β浓度升高幅度低于开腹组(P＜0.05),见表 2。

表2 两组血清S100β浓度变化比较(μ g/L)

3 讨 论

老年患者麻醉和手术后容易发生中枢神经系统并发症,其中包括POCD。POCD常以精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损为特点[1]。POCD更容易使患者出现长期认知能力下降。POCD的患者经常会出现认知功能的持续性恶化,并且在术后1～2年出现认知能力下降的概率为正常的3倍[2]。POCD可影响患者长期学习记忆功能并部分发展为老年性痴呆,对患者本人及社会均造成巨大的伤害和沉重负担。

在对POCD研究中,有多种心理学测试方法被采用,但MMSE作为较常用的方法最具有影响力,也被多数学者用于分析和诊断POCD,因此本研究采用MMSE作为测试工具。为防止人为因素干扰,在术前及术后测试中采用不知分组情况两人分别进行术前及术后认知测试,以保证实验结果的科学性。

尽管影响术后认知功能的因素较多,但研究发现在大手术后患者发生POCD的概率明显增大[3-4],说明POCD的发生于手术创伤大小有关。研究发现通过激活外周免疫可以使动物脑炎症反应增强[5],脑内炎症介质的增高可以使老年动物出现明显的认知能力下降[6]。研究表明外科手术引起的外周免疫系统激活、炎症因子的增高可以通过多种途径导致脑功能损害,而影响认知功能。本实验结果显示腹腔镜手术组术后认知功能评分下降比开腹手术组幅度小,说明腹腔镜手术由于对患者创伤相对小、手术及麻醉时间短,而相对于患者神经功能影响小,所以术后认知功能评分优于开腹组。研究发现S100β在体外循环术后增高,其增高与体外循环引起的炎症反应有关,并可以作为POCD发生的血清标志物,是中枢神经系统损伤的信号[7]。Linsted和 Meyer[8]研究表明,血清S100β蛋白可作为判断POCD演变过程及患者最终结局的指标。S100β蛋白是Ca2+结合蛋白中的成员,在中枢神经系统主要影响神经胶质细胞的生长、增殖、分化、维持钙稳态,并对学习记忆等发挥一定作用。而研究表明腹部手术后患者血清S100β蛋白水平也会表现出明显增加,说明腹部手术同样可以导致中枢损害标志物S100β的升高[9]。本研究结果表明,与术前比较,血清S100β开腹手术组在 T2～T4均高于T1,而腹腔镜组在 T3开始出现升高,虽然T4仍高于术前但已经接近术前水平;开腹手术组在T1达到高峰,升高幅度远高于腹腔镜组,由于 S100β半衰期为2 h左右,所以 T4开腹组也出现了下降,但仍明显高于腹腔镜组。结合MMSE评分结果,开腹手术组MMSE评分术后下降程度大于腹腔镜组,这说明血清S100β蛋白水平的高低与早期POCD的发生有一定的关系。

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