改良强制性诱导运动治疗儿童偏瘫个案报道

邢春燕,孙克兴

偏瘫患儿的手功能康复一直是儿童康复的一大难题。首先由于患儿的健手能完成一些基本的生活自理动作,所以在康复早期许多患儿的父母往往比较重视患儿的步行训练,而忽视患侧上肢和手的训练,造成患儿形成异常的偏瘫模式,治疗起来比较困难[1]。由于患儿年龄较小,配合程度不高,加上患手的功能障碍,更不会有意配合运用,所有这些造成在康复训练中的困难。传统的康复治疗方法如运动治疗和作业治疗对手功能康复有一定疗效,但治疗时间分散且疗程长,家庭经济负担大,治疗师工作压力和强度也大,对医疗及社会资源的利用造成一定的浪费,而且有时会错过最佳治疗时间[2]。强制性诱导运动疗法(constraint-induced movement therapy,CIMT)常用于成人脑卒中偏瘫上肢功能的康复[3]。我们把CIMT应用在1例偏瘫患儿的康复中,现报道如下。

1 病例介绍

回顾性分析普陀医院小儿脑瘫康复中心门诊收治的1例5岁脑外伤后遗右侧偏瘫患儿的康复过程。监护人知情同意。患儿出生及生后情况正常,7个月时因脑外伤后遗留右侧偏瘫。就诊时情况:左手功能正常,日常生活及学习均由左手完成,能用左手很好的画画,写字。右手主动活动意愿差,在提醒下才用右手活动。前臂旋前、腕关节屈曲,手指分离运动及力量都很差,不能对指。下肢运动能力尚可,走、跑、跳均能完成,但易摔跤,仔细观察会发现其走路时右髋关节回旋异常,膝、踝关节屈曲欠灵活。智力及语言功能均正常。家长主诉及最大愿望就是希望其右手功能改善。

诊断:脑外伤后遗症右侧偏瘫

治疗:作业治疗

2 功能评定

Peabody运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)评定:抓握原始分38分,视觉运动整合原始分121分,精细运动发育商64分,整体发育水平:非常差。

上田敏偏瘫上肢功能评价:10级。

Brunnstrom偏瘫手功能评价:V-2级。

患儿存在的问题有:①右上肢主动活动意愿差;②分离运动不充分;③前臂旋前,腕关节屈曲;④不能对指;⑤右手力量差;⑥全手掌抓握。

3 治疗方法

分为院内治疗和家庭康复两部分,均在限制健侧的前提下针对患肢进行的。

3.1 院内治疗 院内主要为针对性的推拿及作业治疗。针对性推拿主要包括在抗痉挛体位下患侧肩关节的挤法、手指捻法、拔伸法。

作业治疗包括:①右侧侧起及负荷训练(易化右上肢分离运动);②拧螺丝训练(对指及前臂旋后);③插木棒训练(对指,协调):熟练后可慢慢过渡为取毛巾上的小夹子训练(手指力量的训练);④捏橡皮泥训练(整个精细协调运动);⑤用勺子舀东西(腕关节的灵活性训练)等。以上作业治疗采用循序渐进的原则,与推拿结合进行,每天1次,每次30 min,每周5 d。

3.2 家庭康复 主要是巩固院内治疗的效果,提高患肢在日常生活中的应用能力。包括:穿脱衣服、鞋子,吃饭,喝水,玩玩具等,让患手充分参与到日常生活中。另外,为了进一步增加其肢体协调性,让其家长每周带其去上1次游泳课,每次1 h。

同时督促治疗师和家长分别写治疗日志和家庭康复日记,每周进行交流讨论,针对患儿的情况及时调整训练方案。

4 治疗过程

患儿共接受3周的强制性诱导运动治疗。

4.1 第1阶段(11月 14～21日) 主要问题:患侧上肢的主动活动意愿差;大关节活动能力及控制能力差。

11月14 日首次治疗,做右侧侧起时,患儿在治疗师辅助下进行仍十分困难。拉起时肩、肘关节的控制很不稳定,表现在拉起时整个肩关节代偿性前突,靠骨性支撑来维持,躺下时肘关节完全没控制力,直接倒下去;捏弹珠困难,代偿性肘、腕关节屈曲,身体向左侧弯,右肩耸起,头前屈。对指不能;舀珠子不能。

解决方案:充分调动患侧上肢的主动活动意愿,提高大关节活动能力及控制力,提高双手协调性。

根据患儿目前的情况,诸如对指,舀珠子等精细活动难道有点大,暂时不适合,勉强去做反而会打消其训练积极性。此阶段的首要目标,调动患儿使用患侧手的主动性及主动意识。根据康复治疗原则,我们先从大关节开始。作业训练方案,右侧侧起时,给予适当辅助,起来时控制肩关节,防止前突,支撑时配合肩关节挤法,促进上肢的稳定性。躺下时辅助肘关节一定程度的屈曲负重,使其有正常的运动及感觉体验。加入两手协调训练的内容,让其感受到两只手共同作业的乐趣与重要性。如双手投篮与治疗师进行互动游戏。治疗开始前10 min用推拿手法对其整个上肢进行放松及缓解痉挛治疗,并运用关节挤压法,手指捻法改善其本体感觉。

小结:通过6次的治疗,患儿在右侧侧起时对整个运动的控制明显提高,上肢力量及稳定性增加,双上肢协调性改善。

4.2 第2阶段(11月 24日～12月3日) 主要问题:上肢力量较差,分离运动不充分,前臂旋前,腕关节屈曲,不能对指。

解决方案:加强上肢力量训练及分离运动训练,前臂旋后训练,抓握训练。

第1阶段的方案由于已经教会家长,可相应缩短其在治疗中所占的时间比例,改由家庭康复,由家长代为完成。加入双手一起在磨砂板上推物体的训练(既有手眼及双手协调,又有上肢力量及抓握训练),前臂旋后练习(让患儿手尽量处于中立位,在其外侧放一物体,让其用手背侧面去接触物体。抓放大号木棒训练,捏弹珠训练。以上项目可交替进行,无严格限制。

小结:11月27日,家长高兴地告诉医生,患儿的右手进步很大,主动性及日常使用明显好转,并当场让患儿写字,姿势基本正确,但腕关节灵活性欠佳。推拿方案不变,作业训练方案再调整,将捏弹珠改为用木棒穿直径1 cm的珠子(手眼协调及拇食指对指),增加固定前臂举哑铃训练(握力及腕关节的控制)其余继续。

4.3 第 3阶段(12月 12～22日,其中4～11日患儿请假没有治疗) 12月13日评定:患儿右手使用情况比治疗前明显好转,拇食指二指捏已较灵活。右手能写字(字形偏大)及画简单图形,姿势基本正确。但仍不会使用剪刀,腕关节稳定性欠佳,拿线穿珠仍有困难。

主要问题:手指关节分离运动不充分,腕关节稳定性差,两手协调性差,患手灵活性欠佳。

解决方案:推拿重点放在手部,被动的指间关节运动(屈、伸、拔伸)及手指的捻法,增加手指分离运动及力量训练,如双手十指相对用力的对抗训练,从毛巾上取小夹子练习等。增加手指精细运动训练,如临摹其喜欢的图画、折纸等。

小结:22日评定时,患儿能自己脱鞋,拉下衣链,轻松拔下记号笔帽。拇、食指对指较好,能捏起直径1 cm的珠子,手指力量也有提高,已能拿下毛巾上的夹子。握笔姿势正确,能写简单的字,并用患手吃饭。腕关节灵活性提高,能主动背伸20°～25°左右,熟练翻开瓶盖。建议撤掉健侧限制性器具,继续针对功能障碍进行训练。为了巩固疗效,可以慢慢过渡,先减少每天佩戴时间为2 h,3周后慢慢撤掉,并进行跟踪随访,评定结果如下。

5 结果

表1 患儿治疗前后对照表

表2 治疗师日志

患儿前后经过3周左右的治疗,情况发生明显变化。由来时的不提醒不用右手,异常姿势及整体运动模式到能主动使用右手做日常活动,右手主动活动意愿差,在提醒下才用右手活动。前臂旋前、腕关节屈曲,手指分离运动及力量都很差,不能对指。治疗师日志及上面家长反映都有明显改善,具体见表1～表2。

6 讨论

CIM T是一种新的康复方法,较之传统的康复技术,显示出诸多的优势。从理论方面来说,强制性诱导运动采用“脑的可塑性”和“大脑功能重组”理论,开发出一整套治疗、评定技术。比起传统的康复治疗技术,它更强调患者的主动性及在现实生活背景中的功能运用[4]。有研究证明,在恢复后期偏瘫患者的上肢康复中,CIM T较传统的康复治疗技术更为有效[3,5]。

有关脑卒中后实施CIM T疗法的疗效影响因素的研究[6]认为,上肢远端残存的较好的运动能力是CIMT获得较好疗效的关键,与年龄、性别、脑卒中时间及大脑受损伤部位等等均关系不大,同时认为FMA测试(Fugl-Meyer Assessment)可能是较好的反映疗效的指标。儿童方面有关CIM T疗效的相关因素分析还很少见,需要进一步研究。

在对本例患儿的治疗过程中我们也有一些体会。儿童强制性诱导运动疗法与成人不同,它首先需要考虑到儿童的兴趣,激发其主动活动意愿,然后才能进行异常姿势与运动模式的纠正,所以一定要充分调动患儿的积极性。治疗内容要丰富,符合患儿的心理及兴趣爱好,治疗过程要轻松、有乐趣,以引导为主。治疗中要善于发现患儿的进步并及时给予鼓励。治疗过程要遵循康复训练基本原则,循序渐进,从大关节开始。避免难度太大使其受到打击并丧失信心。同时要督促家长参与训练,充分认识家庭康复的重要性。治疗2周时,患儿请假1周没来训练,本来以为患儿会退步,但从其观察结果看,患儿没退步反而进步了。这与其家庭康复的良好执行可能有很大关系,其在家里的康复计划执行的很好,总是超额完成。对于这种需要终生康复的疾病,一定要充分发挥家庭康复的作用,这样才能保证疗效并节省医疗资源。最后,要重视传统康复的作用。本试验在采用CIMT同时,将我国传统的推拿治疗技术与作业疗法有机融合,相互促进,在改善关节活动及控制力方面发挥积极作用,提高治疗效果,值得进一步研究。

限制性器具的类型和限制时间是此疗法的两个重要因素,如何能在保持训练强度的基础上既不影响健侧的功能发育,又使训练更人性化,值得我们研究。对成人的研究表明,尽管限制性器具的类型对治疗后的近期效应没有影响,但远期还是有些影响的。所以在选择时一定要考虑这方面的影响,尤其是那些没有完全限制健侧活动的器具,如果健侧还能进行一定的功能活动,会不会影响训练的强度,从而影响训练效果。另外在选择时还要考虑到安全问题,儿童更要注意。从这方面说,连指手套可能更好一点,它可以使患儿在意外情况下还可以运用健侧手臂进行保护性支撑。至于训练强度及疗程目前也无定论。儿童研究中有的要求穿戴限制性器具的时间与成人相同;有的则要求患儿全天穿戴[7]。其他研究中,患儿穿戴的时间要求相对都没那么严格。一般训练以6 h/d居多,还有的低于6 h/d,2～4 h不等[8-11],整个干预治疗时间不低于10 d,还有3周、4周、6周、2个月、5个月不等[12]。我们认为,具体还要看患儿的情况与配合程度以及家长的监护情况等。

关于结果评定,目前研究所用评定指标种类很多,尚未建立统一的标准。主要包括实验室运动功能评定和现实环境下的运动功能评定两大方面。儿童研究中应用的评定工具主要包括Peabody运动发育量表第二版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)、粗大运动功能评定量表(the Gross Motor Function Measure,GMFM)、儿童障碍评定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)、上田敏偏瘫上肢功能评价表、Brunnstrom偏瘫手功能评价等。由于上田敏偏瘫上肢功能评价表、Brunnstrom偏瘫手功能评价最初是用于成人偏瘫的,其在儿童偏瘫中应用的可行性还有待进一步商榷。特提出来供同道讨论。

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