踝臂指数与颅内动脉狭窄程度的相关性

宋新杰,黄可飞,王拥军

近年来国内外的循证医学研究结果显示,踝臂指数(ankler-brachial index,ABI)降低与心脑血管疾病显著相关。ABI逐渐成为动脉粥样硬化新的危险预测因子,其临床应用价值在国外已得到广泛认可[1]。Papamicheal等发现,ABI与冠状动脉、颈动脉及股动脉粥样硬化的病变程度明显相关,提示ABI可以反映全身普遍的动脉粥样硬化程度[2]。本研究观察ABI对缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄程度的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2006年12月～2007年12月在天坛医院神经内科住院的行脑动脉造影的急性缺血性脑卒中患者243例。入选标准:①发病7 d内的急性缺血性脑卒中患者,包括短暂性脑缺血发作、脑梗死患者,诊断标准参照1995年全国第四届脑血管疾病学术会议制定的“各类脑血管疾病的诊断要点”,并经头颅CT或磁共振成像检查证实;②年龄≥40岁;③无严重心、肝、肾、肺等脏器疾病;④神志清楚,能配合完成临床各项临床检查;⑤征得患者及家属同意。排除标准:①其他类型脑卒中,包括脑出血,蛛网膜下腔出血,脑肿瘤、静脉窦血栓形成和脑血管畸形等引起的卒中;②存在严重的全身性疾病,包括胶原病、内分泌和代谢紊乱(不包括糖尿病)、严重感染、严重肝硬化、肿瘤、肾病;③有意识障碍或癫痫;④已行动静脉溶栓、脑动脉支架植入术或下肢血管重建术;⑤因截肢、外伤等原因不宜或不能测量ABI的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料采集 收集患者的一般资料及实验室检查资料,包括患者的年龄、性别、个人史、既往病史、血脂、C-反应蛋白、纤维蛋白原等。

1.2.2 脑血管造影 本研究243例患者因诊断及治疗目的行全脑血管造影检查,均经股动脉插管进行脑血管造影,病变血管的狭窄程度由两位神经介入专科医师判断。以狭窄程度分组,如同时存在多根血管狭窄的,按照狭窄程度最重的血管入组。脑血管造影血管狭窄程度依据北美症状性颈动脉内膜剥脱术实验法(NASCET)分级[3]:①正常;②内径减少≤49%(轻度狭窄);③内径减少50%～69%(中度狭窄);④内径减少70%～100%(重度狭窄)。

1.2.3 ABI测量与计算 使用8 MHz手持超声探头(仪器型号:COMPANION Ⅲ),血压计袖带宽10 cm,长40 cm(维迪公司),采用美国心脏协会(AHA)推荐的方法。踝臂指数是踝部动脉收缩压和双侧肱动脉收缩压的最高值之比。正常参考值1.0～1.4,ABI≤0.9为异常,与金标准血管造影对比,这一诊断标准的敏感性为95%,特异性为99%[4]。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5软件建立数据库并进行统计分析。计数资料用频数表示,组间比较采用 χ2检验或 Fisher's确切概率法;计量资料以(±s)表示,组间比较采用等方差两独立样本的t检验;对ABI预测价值的评价采用接受者操作特性(ROC)曲线。

2 结果

2.1 基本资料 本组男性194例(79.8%),女性49例(20.2%),平均年龄(61.2±10.5)岁。按照颅内动脉狭窄程度分组,因为正常组、轻度狭窄组、中度狭窄组的病例数较少,故将3组合并为非严重病变组,重度狭窄组为严重病变组。如表1所示,两组间除高血糖外,年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟、冠心病、高血压、生化指标等危险因素与脑动脉狭窄程度均无关(P＞0.05)。

2.2 ABI 非严重病变组ABI(1.08±0.18),与严重病变组ABI(1.04±0.18)比较,无显著性差异(F=0.00,P=0.986)。

2.3 ABI对重度脑血管狭窄的预测价值分析 对重度狭窄组患者依据ABI值分层,分别计算不同ABI截断值对血管重度狭窄的灵敏度、特异度和准确率。结果显示,以ABI≤0.9作为截断值预测脑供血动脉重度狭窄的特异性为 84.6%,灵敏度为 16.8%。见表 2。ABI对重度血管狭窄预测价值的ROC曲线下面积为(0.591±0.046)(P＜0.05),95%CI=0.500～0.681。

3 讨论

动脉粥样硬化是一种全身性疾病,同时累及冠状动脉、脑动脉、外周动脉等多处血管床。脑卒中、冠心病、下肢周围动脉疾病等动脉粥样硬化病变之间的关系是共存的而不是孤立的,它们都是血管床存在动脉粥样硬化的证据。ABI的研究多集中在周围血管病的诊断及冠心病研究方面。Otah等[5]对120例冠状动脉造影患者进行了研究,结果显示:ABI≤0.9在冠脉造影正常、单双支病变、三支病变患者中所占比例分别为7%、33%、60%(P=0.0001),ABI≤0.9对预测左主干和三支病变的敏感性和特异性分别为85%和77%。ABI≤0.9能够较特异性地预测冠状动脉三支和左主干病变。

近年来,ABI在缺血性脑卒中患者中的临床应用价值逐渐受到重视。目前研究显示,ABI不仅是诊断下肢外周动脉疾病的简单、有效、无创的方法,而且是缺血性脑卒中的独立预测因子。Abbott研究显示,ABI≤0.9的人群中,脑栓塞的发生率为41.6%,ABI与缺血性脑卒中的发生率呈线性负相关[6]。另外国内有研究显示,缺血性脑卒中患者ABI与颅内动脉狭窄程度显著相关,ABI＜0.9对预测脑动脉狭窄有较高的特异度和敏感度[7]。

本研究共有243例缺血性脑卒中患者行脑血管造影,非严重病变组与严重病变组之间除血糖外,其他因素如年龄、性别、BMI、吸烟、冠心病、高血压、生化指标等危险因素与脑动脉狭窄程度均无关;两组间ABI无显著性差异。其原因考虑可能与以下因素有关:①本研究入组患者大多数是以治疗目的而行血管造影检查,所以大多数患者血管狭窄程度较重,入组患者存在样本的偏移,可能会影响ABI与狭窄程度的相关性研究结果;②入组的患者中78.6%颅内动脉狭窄程度大于70%,提示动脉粥样硬化严重;在严重动脉粥样硬化狭窄的患者,由于动脉壁广泛钙化,当袖带压力超过动脉压时动脉仍不能关闭,所测得的压力明显增高,ABI亦相应增高或正常[8]。还需进一步扩大样本量进行研究。

进一步对重度血管狭窄组患者进行的研究表明,以ABI≤0.9作为截断值预测脑供血动脉重度狭窄的特异性较高,但是灵敏度低。

ABI测量完全无创、简单易行,对测量条件要求较低,而且费用低廉,并且操作者间重复性好,已经广泛应用于冠状动脉狭窄严重程度的预测。但是对于颅内动脉狭窄的预测价值还需进一步探讨。

表1 患者的基本资料(n)

表2 不同ABI分层对重度脑动脉狭窄的预测价值

[1]Resnick HE,Lindsay RS,M cGrae McDermott M,et al.Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality.The Strong Heart Study[J].Circulation,2004,109:733-739.

[2]Papamicheal CM ,Lekakis JP,Stamatelopoulos KS,et al.Ankle brachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2000,86(6):615-618.

[3]姜卫剑,王拥军,戴建平.缺血性脑血管病血管内治疗手册[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[4]Hirsch AT,Criqui M H,Treat Jacobson D,et al.Peripheral arterial diseased etection,awareness,and treatment in primary care[J].JAMA,2001,286:1317-1324.

[5]Otah KE,Madan A,Otah E,et al.Usefulness of an abnormal anklebrachial index to predict presence of coronary artery disease in African-Americans[J].Am J Cardiol,2004,93:481-483.

[6]Abbott RD,Rodriguez BL,Petrovitch H,et al.Ankle-brachial blood pressure in elderly men and the risk of stroke:T he Honolulu Heart Program[J].J Clin Epidemiol,2001,54:973-978.

[7]谢瑛,贾建平.踝臂指数对缺血性脑卒中颅内动脉狭窄程度的预测价值[J].中国医学导报,2007,4(2):28-29.

[8]Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease[J].J Vasc Surg,2000,31(1Pt2):S1608-S1621.