经腰椎截肢患者的综合康复护理1例

宋杰,赵克聪

1 临床资料

患者男性,46岁,2004年3月车祸致骨盆粉碎,躯干与双下肢于骨盆水平分离。当即经S1行双下肢截肢术,后行双侧输尿管造瘘术,降结肠左上腹造瘘术,躯干残端创面游离植皮术,创面愈合。于术后1年出院,在家卧床。术后3年为康复来本院治疗。

查体:患者身长78 cm,躯干残端位于脐下12 cm,体重36 kg,双手张开指间距离164 cm;躯干残端皮肤瘢痕范围32×29 cm,后方可见骶骨残端骨突起,瘢痕区皮肤感觉减退。左上腹有降结肠造瘘口,残端背面左右两侧有输尿管造瘘口。

X光片示:脊柱侧弯,骶骨仅残留部分S1,骨质疏松明显。

2 康复护理计划

患者双下肢经腰椎截肢,躯干下端无骨性结构支持,不能直立。首先定制桶状接受腔,固定并保护躯干残端,实现直立;然后应用代步工具如轮椅、滑板车等和安装双下肢假肢实现行走。根据安装接受腔前后分为一期护理和二期护理:一期护理包括治疗和预防并发症,增强体能和心理护理,为安装接受腔做准备;二期护理包括穿戴接受腔后生命体征的护理,代步工具及双下肢假肢的使用训练和安全的护理。

3 一期护理

3.1 心理护理 患者入院时已是截肢术后3年,处于创伤后接受期,情绪较稳定,对自己的病情也有部分认识,向其详细讲解康复计划后,能积极配合医护人员的治疗。但由于治疗费用的巨大压力和拖累家人的内疚感,患者对康复治疗急于求成,自行加大训练强度,有时不但没有达到预期效果反而造成新的损伤延误治疗,这又增强了患者的自责心理;当短期的治疗效果没有达到其期望值时,患者出现焦虑烦躁不配合等现状,心理形成恶性循环。针对这种情况,护士应首先肯定并赞扬患者积极治疗的态度,并向患者详细讲解康复治疗的长期性、持续性,安装假肢的步骤和程序,让患者充分认识到其自身条件的特殊性,康复治疗要量力而行,既要积极配合也不可急于求成。同时鼓励家属多陪伴照顾患者,绝不可表现出厌烦、嫌弃等态度。为解决经济负担,本科为患者联系多家慈善机构并通过网络、媒体报道,呼吁社会各种形式的关心和资助,切实消除患者后顾之忧,使患者安心治疗训练。

患者自觉双侧大腿刀割样幻肢痛,约每周1次。告知患者注视残端,切实接受截肢事实;陪伴患者身边做好各项生活护理,开展患者感兴趣的话题或活动,分散患者注意力,提高疼痛阈值[1]。协助心理治疗师给予心理治疗,协助理疗科给予残端半导体激光和特高频电疗等缓解幻肢痛,必要时给予药物止痛。

3.2 训练指导 指导患者行双上肢及躯干的主动肌力训练,以加强肌力和平衡能力,重点为三角肌、肱二头肌、肱三头肌、伸腕肌、屈腕肌、背阔肌、胸大肌、肋间肌、腹肌、腰肌等。上肢肌力训练可抬举哑铃、抛接篮球[2]、双手支撑残端踩踏和躯干直立,立位时佩戴吊带式残端布兜以防内脏下垂增加不适感。躯干肌力训练可行仰卧起坐、双手支撑躯干后伸和摇摆训练,既可增强腰背肌肌力,同时可矫正脊柱侧弯。另外每天游泳45～60 min,增强体能。

3.3 皮肤护理 保持残端皮肤清洁、完好、无破损。由于残端皮肤瘢痕面积大、感觉减退,对疼痛、挤压和冷热的敏感度降低,应重点保护。可穿戴自制柔软棉布保护袋,底部适当加厚,预防训练中碰伤擦破。每天观察并用中性肥皂水清洗残端,水温适宜,避免烫伤皮肤;洗前用前臂内侧皮肤测试水温是否合适;不能长时间浸泡,每次约15 min;不能在残端皮肤上涂抹油或冷霜及酒精,以防软化皮肤;不能在残端瘢痕上贴胶布,以防撕破薄嫩的皮肤[3]。骶骨残端隆起处最易受压,家中卧床时曾发生压疮,1年后愈合,瘢痕粘连重,皮肤血运差,感觉差,是皮肤保护的重中之重。要避免长期仰卧位,并使用气圈垫在残端隆起处,防止皮肤长期受压。

增强残端皮肤耐受磨擦挤压能力,为穿戴接受腔做好准备。每天对残端进行按摩、拍打练习和残端踩踏练习。选择踩踏物由软到硬,循序渐进。练习前后密切观察残端,确保皮肤无破损或红肿。骶骨残端皮肤存在骨粘连,指导患者以粘连部位为中心,对边缘皮肤进行向心性揉捏推移,解除粘连后加强抗阻力、抗摩擦力训练。

3.4 二便及造瘘口的护理 患者术后2年一直自行护理造瘘口,基本能够正确使用一次性肛袋和尿袋,入院时造瘘口未发现感染征。但护士还是对其详细指导,强化患者的正规操作,尽量避免因操作不当引起的感染。患者排便规律,每日1次。告知患者每次更换时应清洗瘘口,保持瘘口清洁干燥;观察瘘口周围皮肤,若发现有红肿痛等症及时涂擦消炎药物治疗;肛袋应固定牢固,防止脱落[4-5];教会患者联合使用一次性保鲜袋接收大便,实惠又方便[6]。输尿管造瘘管每月更换由医生操作,因瘘口位于残端瘢痕皮肤,使用防过敏胶布固定造瘘管。使用普通一次性尿袋,每日更换,且告知患者尿袋必须低于双肾位置,翻身或更换尿袋位置时先夹闭尿管,预防尿液返流[7]。若使用防返流尿袋,每周更换1次。患者院外曾发生多次泌尿系感染,对此采取预防措施,如每天观察患者尿量、颜色、性状,并嘱患者适量多饮水,根据患者体重计算每日饮水量为1500～2000 ml;定期复查尿常规,及时发现和治疗尿路感染。

3.5 营养指导 患者体质弱,耗能大,指导患者适量多进食高热量、高蛋白、营养丰富的食物;患者入院时存在严重骨质疏松,除给予药物补钙和骨密度治疗外,还嘱患者多食奶类、豆类、海带、虾皮、动物骨头等高钙食品。同时还应注意多进食富含纤维素的蔬菜和富含维生素的水果,以防便秘损伤造瘘口。

3.6 一期评价 20 d后患者情绪稳定,能够积极配合各项治疗和康复训练,入院时的各种并发症有所缓解,皮肤完好,二便正常;通过训练,患者上肢支撑躯体直立时间由5 min增到15 min。可穿戴接受腔,进入二期护理。

4 二期护理

本阶段患者康复护理的目的是实现使用接受腔、轮椅、滑板车、假肢在各种路面行走。除继续执行一期护理内容外,还包括穿戴接受腔后生命体征的护理、相应训练指导、安全的护理。

4.1 二便护理 接受腔分前后两片,一侧采用金属合页,另侧采用搭扣连接。接受腔有两处尿管开口,以防尿管受压打折,尿袋置于腔外低于双肾位置约20 cm以防尿液返流。接受腔无便袋开口,因患者已养成排便每天1次的习惯 ,可以在脱下接受腔时清洗便袋。长期观察未发现二便受影响。

4.2 皮肤护理 接受腔外腔为树脂抽真空成型,尽量减少重量;内腔为泡沫软板,增加柔韧度,减少对皮肤的摩擦;内层底面为楔形泡沫,加大承重面积且符合残端自然取型;骶骨残端处接受腔对应外凸,避免压迫残端隆起。在穿戴接受腔训练过程中曾出现2次残端破损,暂停训练和穿戴接受腔,并给予抗感染药膏外涂患处,待创面愈合再行训练。多次调整接受腔相应外凸面大小和位置后未再发生类似状况。

4.3 生命体征 穿戴接受腔后,因整个躯体被树脂腔包裹,患者皮肤散热功能受抑;桶状腔挤压内脏上移,血液重新分布;且腹部受压、胸廓收缩和心脏搏动均受不同程度束缚,初期阶段患者的体温、脉搏、呼吸、血压各项指标都有不同程度的改变,患者也有不适症状。表1是对患者穿戴接受腔前后生命体征的记录,其中“穿前”值均在患者仰卧平静30 min后所测,“穿后”值均在患者穿戴接受腔30 min后双手不撑地立位时所测;每一数值均为相同条件下测量15次的平均值。

表1 穿戴接受腔前后生命体征变化

为减少患者不适,逐渐增加每次穿戴接受腔的时间,护理措施如下。

4.3.1 体温的护理 除建议康工科进行接受腔间隔打孔外,指导患者穿戴接受腔前先穿纯棉衣物包裹躯体,增强吸汗散热;及时更换衣物、擦洗身体,以降低体温,并防汗液长时间浸泡皮肤引起热疹等;也可适当降低室温,以患者自觉舒适为准,可调节室温至18℃～20℃。

4.3.2 呼吸的护理 针对患者轻度胸闷憋气,指导患者张大口尽量深慢呼吸,增大有效通气量,减少腹式呼吸,增加胸式呼吸,把胸腹抑制程度减到最小。患者强度训练时不适感加强,必要时暂停运动或脱下接受腔,给予间断低流量吸氧以缓解不适。

对于脉搏和血压变化,患者无明显不适,未采取特殊处理。4个月后随着机体慢慢适应接受腔,各项指标有所恢复并趋于稳定,患者胸闷、体热等不适症状消失,穿戴接受腔时间可达4 h/次,每天2次。

4.4 训练指导 ①教会患者正确穿脱接受腔,正确进行床面、地面、滑板车、轮椅之间的安全移乘;②继续进行双上肢、腹肌、腰背肌的肌力训练和立位平衡训练,教会患者借助木制手柄撑地,进行接受腔行走和滑板车行走;练习在水泥平地、石子地面、楼梯、台阶、上下坡等各种路面上行走,并能灵活启步、止步、后退,训练过程中附加7 kg沙袋,模拟双下肢假肢的重量[8],加强患者承重练习,为以后安装假肢打基础;③为稳定轮椅重心,在轮椅脚踏板处放置7 kg砂袋,靠背上放置5 cm厚靠垫,使患者重心前移[8];教会患者正确使用轮椅,进行抬前轮前进、后退、跨越或绕行障碍物、上下台阶、上下坡训练,四轮拐弯、折返训练,逐渐增加每天的训练强度和速度;④安装双下肢假肢,分3次逐渐加长下肢高度,已免突然提高重心,平衡不稳;安装膝关节前身高119 cm,安装膝关节和小腿后149 cm;根据黄金分割增加下肢,最终高度155 cm。教会患者穿脱假肢,练习穿戴假肢站起、坐下、移乘、行走于各种路面;开始借助双杠和助行器练习行走,待平衡能力提高后改用腋拐;半个月后患者借助腋拐30 min内可平地行走200 m。

4.5 安全性护理 安全性护理贯穿整个康复过程。进行各项训练时,保证训练场地平整、无水、无障碍物(特设训练场地除外),并保证身边有医护人员进行指导和保护,训练间期护士应做好各项生活护理。这里所指的安全不仅仅是指保证患者不发生坠床、摔倒等意外,也包括每次穿戴接受腔前后仔细检查患者全身皮肤,看有无红肿或破溃,及时停用并改良调试接受腔,避免组织受压破损;每天询问患者感受,观察患者情绪波动,及时发现并消除不良情绪,避免自杀倾向。

4.6 二期评价 经过5个月训练,患者未发生严重并发症,熟练掌握了接受腔、滑板车、轮椅、假肢的使用方法,并能行走于各种路面、台阶、上下坡,能够自由拐弯、折返、跨越障碍物。患者的日常生活活动能力也有明显的提高,ADL量表评分[9]由入院时的41.5分提高到93分。患者不仅能够完全自理,还能从事简单的劳动,如在院外报亭实习2周。

5 结果

经过近6个月的共同努力,患者实现站立、行走、自理、恢复外观等目标,满意出院。1年后随访,患者在家乡经营一所便利店,实现回归社会,实现自我价值的目标。

6 讨论

经腰椎截肢是指经腰椎(一般为L4-5水平)切除双下肢、骨盆及其内容物。以往所称的“全骨盆切除”也是指这一术式。因为经骶骨切除骨盆后会遗留脊柱残端骨突起,故现在主张经L4-5手术。经腰椎截肢是一种极少采用的手术措施。在国外,此手术的适应症主要包括局限于骨盆的恶性肿瘤、截瘫的并发症如难治性的褥疮或骨盆骨髓炎等。本例患者为创伤后接受此手术,因原始创伤条件所限,保留了骶骨近端大约为S1的骨质,实际残疾应归入经腰椎截肢。

经腰椎截肢后,患者的康复极为困难,国内外均少有系统报道,而相关的护理论述在国内更是空白。本例患者经过6个月的综合康复,从不能直立、无法自理到直立行走、回归社会,护理人员的精心护理和照顾也起到了关键作用。

此患者入院时身体条件差,并发症和潜在并发症较多,如残端皮肤面积大、感觉差;骶骨残端隆起处皮肤曾多次出现压疮,瘢痕杂乱,粘连较重,容易受压破损;二便造瘘位置较高,极易发生泌尿系感染;严重骨质疏松症和脊柱侧弯难以实现直立;严重幻肢痛影响患者情绪和康复治疗的进展等。对此众多问题,我们制订了周密详细的护理计划,采取了预见性护理措施,使现存并发症好转,有效预防了潜在并发症的发生,为患者安装接受腔实现直立做好了身心和体能的准备。安装接受腔后护理除皮肤和二便外,训练指导和保护很重要。陪伴患者身边,指导并协助患者正确使用接受腔和各种代步工具及假肢,保证患者训练时的安全。穿戴接受腔后生命体征的护理是较大难题,初期的体征变化明显,患者不适感较重,除多次改良和调试接受腔外,护理人员及时给患者进行知识宣教,教会患者减轻不适感的方法,并为患者提供最好的训练环境,保持心情舒畅,身体舒适,达到最好最快的康复效果。通过这位患者的康复护理,我们总结出一套行之有效的护理方案,为今后的类似病例提供了经验。

[1]柯阳芳,邓月兴.截肢病人的心理护理[J].全科护理,2008,6(10):2741-2742.

[2]谢琪,李洁辉.双髋关节离断术后装配双髋关节假肢者的康复训练[J].中国康复医学杂志,2006,21(5):457-458.

[3]卢珠倩,姚少瑜,侯霞.16例截肢患者的护理体会[J].现代护理,2008,5(9):131-151.

[4]王虹.结肠造口的护理管理进展[J].国际护理学杂志,2006,(5):8-10.

[5]丁雅芳,王素玲,刘春乔.结肠造瘘患者出院前的自护指导[J].中国临床康复,2002,(10):139.

[6]方凤华,黎忠凤,车芳.巧用保鲜袋代替人工肛门袋[J].现代护理,2004,(12):99.

[7]朱伟.35例回肠膀胱造口的护理体会[J].护理实践与研究,2008,(24):46-48.

[8]杨平,曹学军,田罡,等.外伤致全骨盆切除者的综合康复1例[J].中国康复理论与实践,2008,14(5):480-483.

[9]张荀芳,郑彩娥,蒋小毛.康复护理ADL量表简介[J].中国康复医学杂志,2004,(6):71-72.