第二蚓状肌–骨间肌记录法在腕管综合征的诊断价值研究

付 斌 初 红 卢祖能 董红娟

第二蚓状肌–骨间肌记录法在腕管综合征的诊断价值研究

付 斌 初 红 卢祖能 董红娟

目的探讨第二蚓状肌–骨间肌记录法在不同程度腕管综合征(carpa l tunnel synd rome;CTS)中的诊断价值。方法以符合纳入标准的CTS患者44例(56只患手)为病例组,年龄、性别匹配的30例健康志愿者的非利手为对照组。表面电极刺激和记录,分别进行正中、尺神经的运动和感觉传导检测。主要参数包括,(1)掌-拇短展肌的末端运动潜伏时(DM L)、腕-拇短展肌DM L(APB-DML)、腕-掌段运动传导速度(w pMCV),以及腕-食指末端感觉潜伏时(DSL)、感觉传导速度(SCV);(2)腕-小指展肌 DML、腕-第二骨间肌DM L;(3)腕-环指正中/尺神经末端感觉潜伏时的差值(dDSL);(4)腕-第二蚓状肌 DML(2L-DML)及其与腕-第二骨间肌DM L的差值(2LI-DM L)。根据腕-拇短展肌DML以及腕-食指SCV,将CTS患者分为轻、中和重度组。结果在44例患者56只患手中轻度CTS 19肢,中度22肢,重度15肢;其中7例CTS患者合并下肢周围神经病。与对照组相比,3个病例组的APB-DM L延长、w pMCV减慢、dDSL增大、2L-DM L延长、2LIDM L增大,均有统计学差异(P＜0.01)。在轻度组以及中度组2LI-DM L诊断的敏感性与APB-DML、w pMCV、dDSL无明显差异(P＞0.05);在重度组,2LI-DM L诊断的敏感性与APB-DM L、w pMCV无差异(P＞0.05),与dDSL的差异有显著性(χ2=7.03,P＜0.05)。结论第二蚓状肌-骨间肌记录法可有效检出各种程度的CTS,在重度CTS尤其是合并多发性神经病者,则是很有价值的检测方法。

腕管综合征 神经传导 第二蚓状肌–骨间肌记录法 正中神经

腕管综合征(carpal tunnel synd rome,CTS)是临床最常见的嵌压性神经病之一,国外报道其发病率为329/10万[1],女性多见。CTS对患者的生活质量产生较大影响。其发生机制至今仍不完全清楚。主要有机械性压迫学说,局部微血管缺血学说以及振动学说等。其主要临床表现为手部正中神经分布区域疼痛、麻木,甚至手部肌肉萎缩导致功能障碍等[2]。由于严重程度的不同,不同CTS患者可表现出不同的症状。因此,不能单独依据临床表现诊断CTS。神经电生理检测在其诊断及预后判断有重要的作用。

临床实践中严重的CTS患者经常出现感觉神经动作电位(sensory nerve action potentials,SNAP)的缺失,并可能因为拇短展肌萎缩而无法引出肯定的复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)波形,此时可能给检测者带来是否是单一的正中神经损害的疑惑。有资料表明,在程度很重的CTS患者,拇短展肌萎缩明显,因此可能引不出CMAP[3],此时可从蚓状肌记录。

Preston等的研究通过比较腕部正中神经-第二蚓状肌与尺神经-第二骨间肌末端运动潜伏时差异(second lumbrical and interossei latency difference,2LI-DM L),以确定正中神经损害[4];由于尺神经支配的第二骨间肌位于正中神经支配的第二蚓状肌的深层,两块肌肉可以用同一电极记录,即所谓第二蚓状肌-骨间肌记录法。随后的研究则进一步证明了2LI-DM L在诊断CTS的高敏感性[5,6],但与其他检测方法相比2LI-DM L的诊断敏感性高低,尤其是其在不同程度CTS是否有差别,尚不清楚。结合国内临床实践中2LI-DM L应用较少,亦未见相关资料,遂设计本试验,通过与常用检测方法的比较,探讨2LI-DM L在不同严重程度CTS中诊断的敏感性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例组

选择2008年4月至11月就诊于本科,符合以下纳入标准的CTS患者44例(56只腕)为病例组。其中糖尿病患者12例,类风湿性关节炎2例,妊娠4例,余无特殊病史。临床纳入标准[7,8]：具有下列临床表现中的一项或多项者：(1)手部正中神经支配区或全手麻木;(2)手部疼痛或者感觉减退;(3)夜间或清晨麻醒或手部肿胀感;(4)麻木在活动后加重,休息或甩手后减轻,冬重夏轻;(5)鱼际肌萎缩。Phalen征或Tinel征阳性更加支持诊断为CTS。排除标准：通过临床表现以及随后的电生理检查排除神经根病变、臂丛病变、脱髓鞘病变以及外伤性正中神经损害等。病例组44例患者(共56只腕)中,男性6例(10只腕),女性38例(46只腕);平均年龄(49.8±11.3)岁,其中最大75岁,最小25岁。

1.1.2 对照组

选择同期在本院体检或是工作人员中健康志愿者30名(30只腕)为对照组,其中男性5例,女性25例;平均年龄(47.0±11.9)岁,其中最大 74岁,最小18岁,年龄、性别与病例组相匹配(P＞0.05)。所有研究对象经口头知情同意之后参与本研究。

1.2 电生理检测

1.2.1 仪器及其设置

采用Viking-Select四通道肌电及诱发电位仪(Nicolet,美国)。带通20 H z～3 kHz,扫描速度2～5 ms/格,灵敏度2～10 m V/格(运动传导检测)或10～50μV/格(感觉传导检测)。

1.2.2 神经传导检测及其参数

运动及感觉传导检测时,采用表面电极刺激和记录。刺激电极均采用双极刺激器。运动传导检测时,采用一次性可粘附电极记录CMAP,记录的活动电极(G1)置于肌腹,记录的参考电极(G2)置于其远侧肌腱。刺激强度以诱发出最大CMAP波幅再增加10%～30%的电量(即超强刺激)为准,一般为20～60mA。感觉传导检测时,采用环状电极,逆向法记录SNAP。刺激强度为10～30 mA,且采用平均叠加技术,至少重复5次以上,以获得最大的SNAP波幅。刺激频率1 H z,刺激时限0.1 ms[9]。接地电极均置于手背部。室温28～32℃,保证皮肤温度不低于30℃。

1.2.2.1 正中神经传导检测

⑴掌-拇短展肌以及腕-拇短展肌运动传导：刺激电极分别置于鱼际皱褶第二、三掌骨间隙以及腕部正中神经体表投影处,G1、G2置于拇短展肌肌腹及远侧肌腱;分别记录拇短展肌CM AP,以及掌-拇短展肌末端运动潜伏时(distal motor latency,DM L)、腕-拇短展肌 DM L(w rist-abductor pollicis brevis DM L,APB-DM L),并计算腕-掌运动传导速度(w rist-palm motor conduction velocity,w pMCV)。

⑵腕-第二蚓状肌运动传导：刺激电极置于腕横纹近端正中神经体表投影处(刺激阴极与G1的距离固定为12 cm),G1置于第二蚓状肌/骨间肌体表投影处(约在第三掌骨中点外侧约1 cm),G2置于食指远节指骨表面,记录第二蚓状肌 DM L(2LDM L)。

⑶腕-食指感觉传导：刺激电极置于腕部正中神经体表投影处,G1、G2置于食指;记录末端感觉潜伏时(distal sensory latency,DSL)和SNAP波幅,计算腕-食指感觉传导速度(sensory conduction velocity,SCV)。

1.2.2.2 尺神经传导检测

⑴腕-小指展肌运动传导：刺激电极置于腕部尺神经体表投影处,G1、G2分别置于小指展肌肌腹及远侧肌腱;记录小指展肌CMAP以及腕-小指展肌DM L。

⑵腕-第二骨间肌运动传导：刺激电极置于腕横纹近端尺神经体表投影处(刺激阴极与G1的距离固定为12 cm),G1置于第二蚓状肌/骨间肌体表投影处(约在第三掌骨中点外侧约1cm),G2置于食指远节指骨表面,记录第二骨间肌DM L(2I-DM L)。

⑶腕-小指感觉传导：刺激电极置于腕部尺神经体表投影处,G1、G2置于小指,记录SNAP和腕-环指DSL。

1.2.2.3 正中/尺神经-环指DSL检测

分别于腕部正中神经、尺神经体表投影处刺激,G1置于环指近节指骨,G2置于中节指骨,记录正中神经-环指DSL以及尺神经-环指DSL,并比较和计算二者的差值,即dDSL。

1.2.2.4 其他神经传导检测

分别进行下肢胫神经﹑腓神经运动传导和腓肠神经感觉传导检测及可能的F波检测。方法基本同上。除外排除标准所列疾病。

1.3 患者分组

根据APB-DM L以及腕-食指 SCV,将CTS患者分为轻、中和重度组,即(1)轻度组：APB-DM L≤4.5 ms或者SCV＜40 m/s;(2)中度组：APB-DM L在4.5～6.5m s之间;(3)重度组：APB-DM L ≥6.5 ms或引不出SNAP波形[10]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 神经传导检测

在44例患者56只患手中轻度CTS 19肢,中度22肢,重度15肢;其中7例CTS患者合并下肢周围神经病,其中重度CTS者5例,轻、中度各1例。病例组APB-DM L延长,w pMCV减慢,dDSL增大,2LI-DM L增大(表1)。

2.2 不同电生理指标诊断的敏感性

在轻、中度CTS患者中2LI-DM L的敏感性与APB-DM L、w pMCV、dDSL无统计学差异;在重度CTS患者中2LI-DM L的敏感性与APB-DM L、w pMCV无统计学差异,与dDSL之间有显著差异(χ2为7.03,P＜0.05)(表2)。

表1 对照组及病例组运动、感觉神经传导检测

表2 不同电生理检测方法对不同程度CTS患者敏感性的比较*

3 讨 论

腕管系位于掌部由骨与韧带构成的一个隧道样结构。正中神经是唯一与其他9条肌腱一同通过腕管的神经。而正中神经位置表浅,位于腕横韧带与其它肌腱之间。当各种原因引起腕横韧带病变时,使其增厚引起腕管狭窄;腕管内腱鞘囊肿、外伤后血肿机化以及滑囊炎等都可过多占据管腔内容积,致使各种组织相互挤压、摩擦造成急性或慢性腕管内压力升高,使正中神经受到挤压而发生功能障碍,引发腕管综合征。其具体的发生机制尚不完全清楚[2]。

CTS是一种临床常见多发病,它的诊断是一个看起来很简单,但却相当有挑战的难题。自Sim pson[11]首先应用神经传导检测技术诊断CTS以来,各种检测仪器以及检测方法有了很大的发展。目前,电生理诊断已成为CTS的重要标准[7,12,13]。临床常规应用的主要包括：(1)比较正中神经与尺神经的运动、感觉传导差异,包括比较正中/尺神经-环指的感觉潜伏时的差值;(2)测定正中神经掌–腕运动传导速度[12]。CTS主要是腕部正中神经损害,按美国医学电生理诊断协会的标准,正中神经DM L延长及腕至指段SCV减慢为CTS的绝对诊断指标[13]。但据国外研究发现,超过 40%具有典型CTS症状的患者,用传统的电生理诊断标准未发现异常改变[14],故目前CTS的电生理诊断尚有很多不足。国内实验室常用检测指标有的有 APBDM L、wpMCV 、dDSL 等 。

APB-DM L、w pMCV、dDSL作为常用检测方法已规范成熟[13],其诊断的敏感性大致相同。有关2LI-DM L的研究,国内尚未见报道。我们发现,2LDM L和 2LI-DM L与Preston等[4,15]所测的值接近;2LI-DM L可有效检出各种程度的CTS,在轻度和中度 CTS其敏感性与 APB-DM L、w pMCV和dDSL相当;在重度CTS中较dDSL有更高的敏感性,与APB-DM L及w pMCV相当。

本研究为计算诊断的敏感性,以APB-DM L≥3.8 ms、dDSL≥0.50 m s、w pMCV ≤38m/s为临界值[18,19];以2LI-DM L的上限值为0.5 ms[16,17],更关键是电极的安放保证正中神经和尺神经的刺激点与记录电极距离的同等(约12 cm)[17]。

在轻度和中度CTS患者2LI-DM L法敏感性为70.7%,而 APB-DM L、w pMCV 和 dDSL的敏感性则分别为73.1%、85.3%和80.5%,与2LI-DM L相比均无统计学差异。国内一些研究认为,早期的CTS以正中神经感觉纤维受累为主,dDSL在早期CTS诊断具有最高的敏感性,因为支配中指及环指临近中指一侧的正中神经纤维束组成正中神经皮支分支的第3支,与其他神经束会合前单独形成一层,呈扁平状,走行在正中神经的尺侧表面的第3间隙,靠近腕横韧带的终末边缘,此处受压最重,所以环指常常最先受累而被dDSL检测出来,这也是目前在早期CTS国内众多电生理实验室采用的方法[20-21]。而后续的研究则证明APB-DM L和w pMCV在早期CTS的诊断敏感性与dDSL相当[22],与本实验结果相似。CTS的早期病理生理基础是受压之后的脱髓鞘,w pMCV能很好的反应这种变化而有很高的敏感性。而APB-DM L及2LI-DM L的高敏感性则说明早期CTS正中神经运动纤维其实也有受累,Ginanneschia等的研究[23]也证实了这一点,轻度和中度CTS患者正中神经的感觉和运动纤维都有受累,并且都可以很早很容易为电生理所检测。

在重度患者中dDSL的敏度较低,为40%,可能与许多患者感觉电位缺失有关,而APB-DM L的灵敏度则是66.7%,这与3例患者拇短展肌不能引出肯定运动电位波形也有关系;2LI-DM L的灵敏度为86.7%。慢性神经嵌压是一种周围神经特定部位受慢性嵌压而引起的相应神经功能障碍,Brien的研究提示其病理过程有三个基本变化,即慢性缺血、血–神经屏障改变和严重的Wallerian变性[24]。重度CTS的病理生理学基础是脱髓鞘之后的轴突损害,故早期以感觉潜伏时延长为主,随后是CMAP降低甚至波形缺失。而第二蚓状肌记录的CMAP降低往往发生在病程的晚期,据Loscher等报道在严重的CTS患者中,拇短展肌引不出肯定CMAP波形的,于第二蚓状肌仍有86.1%可以引出肯定的波形,但其潜伏期有明显延长[5]。可能是由于解剖位置的关系,支配的神经纤维位于正中神经主干的中央,所以当支配拇短展肌的运动纤维(以及感觉纤维都)受累甚至出现Wallerian变性的时候,第二蚓状肌往往仍较少受累。本研究中的3例患者,拇短展肌CMAP、食指记录正中神经SNAP因为无法引出肯定波形而不能确诊CTS,而通过2LI-DM L则都可以有效检出。

根据2008年底M eena等的报道,在重度CTS伴随多发性神经病(polyneuropathies,PNP)时,与其它电生理检测方法相比,2LI-DM L具有最高的敏感性(90﹪)[25]。PNP在CTS中常见,例如,CTS在糖尿病周围神经病的发生率达 30℅[26],伴发PNP者也往往是分级中的重度CTS[27]。本研究中CTS患者合并下肢PNP共7例,其中重度CTS者5例,轻度和中度CTS各1例,结果 2LI-DM L的诊断敏感性为85.7%,而dDSL为44%,w pMCV为57.1%,APB-DM L为71.4%。

2LI-DM L的诊断敏感性比M eena等报道的稍低,这可能与本研究中CTS+PNP组样本量偏小,且重度CTS患者所占比率相对低有关。但其敏感性在所有电生理指标中仍是最高的,这点跟Meena等的研究结果是吻合的。并且,在拇短展肌CMAP和食指SNAP波形不理想的情况,更多见于伴发PNP的重度CTS患者,此时通过记录2LI-DM L可有效检测出波形,由此提示了其诊断价值。

在具体操作实践中,dDSL直接比较正中、尺神经感觉潜伏期的差异,于同一个部位记录,操作简便而被国内大多实验室采用。与之类似,2LI-DM L直接比较正中、尺神经运动电位潜伏期的差异,其也有相似优点：(1)记录电极所在的肌肉容易确定,且所处位置决定可以在一个点同时记录;(2)神经和肌肉的温度等外部条件可以很好的控制;(3)可以保持刺激点到记录点的距离相等进而直接比较正中神经和尺神经的运动潜伏时。

由于本研究的样本量偏小,且于第二蚓状肌记录的CMAP波幅相对较低,可能对结果会有影响。另外本研究没有手术或病理作金标准,仅以公认的神经电生理诊断为标准计算检测的敏感性,结果还有待进一步考证,可能会有偏倚。

第二蚓状肌-骨间肌记录法可有效检出腕管综合征,在轻、中度患者可作为供选择的电生理检测方法;在重度尤其是合并多发性神经病的患者,则是很有价值的检测方法。

1 M ondelli M,Giannini F,Giacchi M,et al.Carpal tunnel synd rome incidence in a general popu lation.Neurology,2002,58(2)：289-294.

2 Katz JN,Simm ons BP.C linical p ractice.Carpal tunnel synd rome.N Eng l JMed,2002,346(23)：1807-1812.

3 LoscherWN.Comparison of second lumb rical and interosseus latenciesw ith standard measu res of median nerve function across the carpal tunnel.Neu rology,2000,247(4)：530-534.

4 Preston DC,Logigian EL.Lumb rical and interossei recording in carpal tunnel syndrome.Muscle Nerve,1992,15(6)：1253-1257.

5 Sheean GL,H ouser MK,Mu rray NM.Lumb rical-in terosseous latency comparison in the diagnosis of carpal tunnel synd rom e.Electoencephaloqr C lin Neurophysiol,2000,12(8)：285-289.

6 A rgyriou AA,Karanasios P,M akridou A,et al.The significance of second lumb rical-interosseous latency comparison in the diagnosisof carpal tunnel syndrome.Acta Neu rol Scand,2008,Dec 8.[Epub ahead of prin t]

7 Practice param eter for carpal tunnel syndrome(summary statement).Report of the Quality Standards Subcomm ittee of the A-merican Academ y of Neurology.Neurology,1993,43：2406-2409.

8 纪 芳,卢祖能,刘小明,等.腕管综合征的电生理与超声定量检测.中华神经科杂志,2006,39(6)：167-171.

9 卢祖能.实用肌电图学.北京：人民卫生出版社,2000.191,194-196,198-200,233-235.

10 Bland JDP.A neurophysiological grading scale for carpal tunnel synd rom e.M uscle Nerve,2000,23(12)：1280-1283.

11 Sim pson JA.Electrical signs in the diagnosis of carpal tunnel and related synd romes.Neu rol Neurosu rg Psychiat,1956,19(5)：275.

12 Robinson LR.Electrodiagnosisof carpal tunnel synd rome.Phys Med Rehabil Clin N Am,2007,18(4)：733-746.

13 American Association of Electrodiagnostic medicine,American Academy of Neu rology,and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome：summary statement.Muscle Nerve,2002,25(4)：918-922

14 Uncini A,Aw ard J,Aw ard J,et al.Sensitivity of th reemedianto-u lnar com parative tests in diagnosis ofmild carpal tunnelsyndrom.M usc le Nerve,1993,16(2)：1366-1373

15 Preston DC,Kothari M J,Ross MH,et al.The median-u lnar latency difference studies are comparab le in mild carpal tunnel synd rom e.M uscle Nerve,1994,17(3)：1469-1471

16 Vogt T,M ika A,Thomke F,et al.Evaluation of carpal tunnel synd rom e in patients w ith polyneuropathy.Muscle Nerve,1997,20(3)：153-157

17 Shekh lee A,Fernandes JA,Sukul D,et al.Optim al recording electrode placement in the lumb rical-in terossei comparison study.Muscle Nerve,2006,33(4)：289-293

18 Mu rthy JM K,M eena AK.Carpal tunnel synd rome-electrodiagnostic aspects of fifty-seven symptomatic hands.Neu rol India,1999,47(12)：272-275.

19 Chang M H.Com parison of sensitivity of transcarpalmedianm otor conduction techniques in electrodiagnosis of carpal tunnel synd rom e.Clin Neu rophysiol,2006,117(5)：984-991

20 车峰远,汤晓芙.环指感觉神经传导速度诊断轻度腕管综合征.中华物理医学与康复杂志,2006,28(1)：31-33

21 丁远英,周 贻.环指正中尺神经感觉潜伏期差在轻度碗管综合征诊断中的作用.临床神经电生理学杂志,2008,17(2)：83-85

22 纪 芳,张玲菊.三种常用神经传导检测法在诊断轻度腕管综合征中的比较.临床神经电生理学杂志,2008,17(2)：30-33

23 Ginanneschia F,M ondelliM,Dom iniciF.et al.Changes inm otor axon recruitment in themedian nerve in mild carpal tunnel synd rom e.Clin Neu rophysiol,2006,17(1)：2467-2472

24 Brien JP.A m odel of chronic nerve compression in the rat.Ann Plasty Su rg,1987,19：43061

25 Meena AK,Srinivasa Rao,Sailaja S.et al.Second lumb rical and in terossei latency difference in carpal tunnel syndrome.C lin Neu rophysiol,2008,119(3)：2789-2794

26 Perkins BA,O laleye D,Bril V.Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic polyneu ropathy.Diabetes Care,2002,25(12)：2362-2363.

27 Banach M,Slow ik A,Szczudlik A,et al.The value ofmotor latency measu rements betw een the second lumbrical muscle and second interosseousmuscle in the diagnosisof carpal tunnel syndrome.Neu rol Neurochir Pol,2002,36(4)：657-667.

The diagnostic value of second lumbrical and interossei latency difference in carpal tunnel syndrome

Fu Bin,Chu Hong,Lu Zuneng,eta l.
Departmento f Neurology,Renm in Hospita lo f Wuhan University,Wuhan 430060

ObjectiveTo evaluate the diagnostic significance of second lumbrical and interossei distal motor latency difference(2LI-DML)on varied illness severity of carpal tunnel syndrome(CTS).MethodsConsecutive 44 patients(56 hands)clinically defined in accordance with CTS took part in the study,and theage-and gender-matched 30 healthy vo lunteers(30 non-dominanthands)w ere served as controls.Motor and sensory nerve conduction studies ofmedian and ulnar nerve were performed,respective ly,using surface electrodes for both stimulating and recording.Themain elec trophysio logical parameters included：1)distalmotor latency(DM L)of palm-abductor pollicis brevis,DM L o f w rist-abductor pollicis brevis(APB-DML),w rist-palm motor conduction velocity(w pMCV),distal sensory latency(DSL)and sensory conduction velocity(SCV)of w rist-index finger;2)DM L of w rist-abductor digitiminim iand w rist-second interosseus(2I-DM L);3)the DSL difference(dDSL)between median and ulnar nerve from w rist to ring finger;(4)DML of w rist-second lumbrical(2L-DML),the difference betw een 2L-DM L and 2I-DM L(2LI-DM L).The patientsw ere divided into three groups(mild,moderate and severe)by abnormal severity of APB-DML and SCV of w rist-index finger.Resu ltsIn 44 patients with 56 hands involved,there w ere 19 handsw ith mild,22 with moderate and 15 w ith severe CTS,among which 7 cases comp licated with peripheral nerve impairments of lower ex trem ities.Com pared w ith the control group,APB-DM L p rolonged,wpMCV slowed down,and dDSL and 2LI-DM L increased significantly in all three patient sub-groups(P＜0.01).In themild and moderate CTS patient sub-groups,there was no significant difference of diagnostic sensitivity among 2LI-DM L with dDSL,w pMCV,APB-DML(P＞0.05).While in severe CTS sub-group,the diagnostic sensitivity of 2LI-DM L show ed significant difference com pared to dDSL(P＜0.05).ConclusionsSecond lumbricaland interossei latency difference is an efficientapproach for diagnosis of varied illness severity of CTS,especially helpfu l in the severe CTS comp licated w ith polyneuropathies.

Carpal tunnel syndrome Nerve conduction Second lumbrical and interossei latency difference median nerve

R745

A

1007-0478(2010)03-0158-05

430060 武汉大学人民医院湖北省人民医院神经内科[付 斌(研究生,现工作于湖北省新华医院神经内科)初 红 卢祖能(通讯作者) 董红娟]

(2009-12-02收稿)