硫酸镁治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的剂量评估

耿 爽 王运良

解放军第一四八中心医院神经内科 淄博 255300

迟发性脑缺血(DCI)是动脉瘤性SAH预后不良的重要原因,镁作为神经保护剂,能够预防或治疗SAH后的DCI,而且镁剂以其价格低廉、使用方便而做为临床疾病治疗中应用范围较广的常用药物。以往的研究发现,硫酸镁具有良好的解痉作用,能轻度扩张血管,具有降压作用、改善脑水肿,及增加肾血流量和子宫胎盘的血液灌注量而增加尿量,改善水肿[1]。但在疾病治疗中,应用镁剂的时间短暂,仅限于1到数天。从DCI的时间窗考虑,镁剂治疗可使用2～3周[2]。目前对长期静脉应用镁剂治疗的知识尚缺乏一定了解。我们设计一项随机、安慰剂对照试验,观察每天静脉应用硫酸镁24 mmol/L对DCI的影响,使用这种剂量的目标是使血镁浓度维持在1.0～1.5 mmol/L之间,这个限度高于正常的上限,但浓度过大会引起毒性作用(如呼吸肌麻痹和胃肠道出血),我们的研究主要观察治疗组病人的血清镁浓度是否达到我们预期的水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们对2000-01～2009-10在我院神经内科住院的126例应用硫酸镁治疗的动脉瘤性SAH病人的病例资料进行复习,主要是发病后3 d内入院的病人。SAH诊断依据是CT扫描发现蛛网膜下腔出血,或者CT扫描阴性,但腰穿脑脊液检查阳性。动脉瘤性SAH的诊断是CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(M RA)或数字减影血管造影(DSA)发现动脉瘤。排除标准为肾功能衰竭(血肌酐＞150 μmol/L),年龄小于18岁,或发病后在短时间内死亡者。

1.2 治疗方法 入院后给予动脉瘤填塞治疗,并尽早静脉应用硫酸镁,住院当天给与硫酸镁24 mmol/L(约6克),并持续到动脉瘤填塞后14 d,或者在SAH 4 d以后入院者,时间延长到18 d。入院时常规检查血镁浓度,治疗期间至少1次/2 d。研究的目的是将血镁浓度维持大于生理学范围的1.0 mmol/L以上,但低于2.0 mmol/L,因为血镁浓度超过2.0 mmol/L可发生中毒,出现头痛、恶心、肌肉无力以及呼吸肌麻痹和胃肠道出血。

所有病人在应用硫酸镁治疗期间严密观察生命体征,持续监测血压、心率、ECG和动脉氧分压。按照标准方法治疗,病人在动脉瘤填塞前绝对卧床,补液,目的是维持正常血容量,高血压者给予抗高血压治疗。对照组给予常规治疗,静滴尼莫地平和补液。提前终止治疗者详细记录终止的原因并记录硫酸镁治疗的可能不良反应,结果以平均血镁浓度±标准差表示。

2 结果

所有病人入院时的基本特征如表1显示,从SAH到住院用药前平均时间是24 h(1.5～98 h),应用硫酸镁治疗126例病人平均血镁浓度为(1.37±0.14)mmol/L。在整个治疗期间,108例(84.5%)病人血镁浓度1.0～1.5 mmol/L的目标治疗范围内,2例病人单次检查血镁浓度＜1.0 mmol/L(0.79 mmol/L和0.82 mmol/L),15例(11.9%)病人单次或多次检查血镁浓度＞2.0 mol/L,最高为2.68 mmol/L。其中9例病人早期终止治疗,5例因头痛、恶心或伴有血镁浓度＞2.0 mmol/L,其他4例由于低血压、静脉炎和肾脏衰竭而终止硫酸镁治疗。入院时和治疗期间血镁浓度比较,见表2。

表1 病人入院时基本特征

表2 2组病人入院时和治疗期间的血镁浓度比较 (mmol/L)

在硫酸镁治疗的病例组,15例病人血镁浓度在2.0 mmol/L以上,分别发生在治疗的第2天和第5天。9例病人终止治疗是由于同时发生头痛和恶心,血镁浓度＞2.2 mmol/L,提示镁中毒。5例证实为高镁血症病人中,1例发生肾衰,血肌酐＞150 μmol/L,肾衰的原因可能是病人的血镁浓度过高引起,另外4例终止硫酸镁治疗的病人由于发生静脉炎和低血压(后者认为可能是由尼莫地平引起)。在我们研究中,未发现对照组有高镁血症、低血压和肾衰,但有1例病人发生静脉炎。

3 讨论

我们研究表明,每天使用64 mmol/L硫酸镁,很容易将血镁浓度维持在预先规定的靶浓度范围内,仅有4%病人发生高镁血症的临床症状。血镁浓度＞2.0 mmol/L,使镁中毒临床表现的危险性增加,有报道尽管血镁浓度降低到1.8 mmol/L,病人有主诉头痛和恶心的表现。血镁浓度在2.0 mmol/L以上常发生头痛、恶心和肌肉无力等症状;血镁浓度达2.2～3.1 mmol/L时,可发生较严重的不良反应如心动过缓和低血压;而血镁浓度在3.1mmol/L以上,可发生潜在的致命不良反应如呼吸肌麻痹、胃肠道出血等的报道[3-4]。但在我们的研究中没有发现这些不良反应。尽管在我没有发现严重的不良反应,但肾衰本身可引起高镁血症,如果没有及时的血镁浓度监测有可能引起严重的临床后果。

在我们的研究中,平均血镁浓度1.37 mmol/L,接近于最佳血镁浓度1.4 mmol/L,后者由Miles等证实此浓度有最大神经保护作用。仅少数病人的血镁浓度超过2.0 mmol/L以上,提示在此浓度以上的血镁浓度神经保护作用开始降低。

我们的研究结论是,对绝大多数SAH病人来说,每天静脉给予24 mmol/L(6 g)硫酸镁,容易将血镁浓度维持在1.0～1.5 mmol/L水平,而且未发生严重不良反应,同时建议定期检测血压和肌酐、尿素氮浓度,防止发生高血镁症及其他严重后果。

[1]Altman D,Carroli G,Duley I,et al.Do women with pre-eclampsia,and their babies,benefit from magnesium sulphate?The M agpie Trial:a randomised placebo-controlled trial[J].Lancet,2002,359(9321):1872-1873.

[2]Wong GK,Yeung DK,Ahuja AT,et al.Intracellular free magnesium of brain and cerebral phosphorus-containing metabolites after subarachnoid hemorrhage and hypermagnesemic treatment:a(31)P-magnetic resonance spectroscopy study[J].J Neurosurg,2009(13):110-117.

[3]Wong GK,Kwok R,Tang K,et al.Effects of magnesium sulfate infusion on cerebral perfusion in patients after aneurysmal SAH[J].Acta Neurochir,2010,106:133-135.

[4]Wong GK,Poon WS.Magnesium sulfate in the management of patients with aneury smal subarachnoid hemorrhage:a randomized,placebo-controlled,dose-adapted trial[J].Surg Neurol,2008,70(1):109-110.